张晶 段钟平 何金秋 张伦理 陈士彬 邹春毅 辛绍杰 武文芳 马斌荣 陈煜 孔明 刘梅 韩大康 
     重型肝炎肝衰竭是威胁肝病患者生命的严重疾病，内科治疗病死率为30%～40%。目前重型肝炎主要有三种治疗方法：内科治疗、人工肝治疗和肝移植。在我国由于费用昂贵、供肝紧缺等原因，肝移植尚难以普遍应用，大多数重型肝炎患者不能受益。人工肝技术是近年发展起来的肝脏体外支持技术，其原理是通过暂时和部分替代肝脏功能，为肝细胞再生创造条件和赢得时间，促进肝功能自发恢复；或者在肝脏损伤严重的情况下，通过人工肝治疗延长患者生存时间，从内科治疗过渡到肝移植。然而，目前的人工肝方法是否能够达到以上目的，提高患者的生存率，延长生存时间，学术界一直存有争议[1, 2]，原因之一就是缺乏多中心对照研究的结果。为进一步明确人工肝在重型肝病治疗中的意义，我们进行了这项前瞻性、多中心、大样本的对照研究。 
   资料与方法 
   1．病例选择：本研究为前瞻性研究，研究对象为重型肝炎或慢性肝炎重度且凝血酶原活动度＜50%的患者518例，年龄18～65岁，诊断标准依据2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]。病例入选开始时间为2003年1月，结束时间为2005年6月，随访终止时间为2006年6月。排除合并失代偿性心肺疾病、原发性肾脏疾病或肝癌的患者。患者的一般资料见表1和表2。参加研究的单位有首都医科大学附属北京佑安医院、南昌市第九人民医院、南昌大学第一附属医院、大连市第六人民医院和中国人民解放军第三○二医院。 
   2．标准化治疗方法：根据是否进行人工肝治疗将患者分为内科治疗对照组和人工肝治疗组（非随机），在研究开始前统一制定内科治疗原则和人工肝操作具体方案。两组内科治疗方法相同，包括一般支持治疗、保护肝细胞、防治并发症等。根据病情需要和患者实际情况决定是否给予人工肝治疗，人工肝治疗方法包括血浆置换、分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system，MARS）、血浆置换联合血液滤过，其他组合型非生物人工肝等，次数不限。 
血浆置换：血流量100ml/min，血浆分离率30%，血浆置换量为患者血浆量的1～1.3倍。患者血浆量＝患者体重（kg）×70ml×[(1.0-Hct)×0.91]×1.15，Hct为红细胞压积[4]。MARS：治疗时间6h。床旁血液滤过：前稀释或后稀释，置换液16～20 L/次，时间6～8h。 
在本研究中，血浆置换治疗139例患者，MARS 41例，血浆置换联合血液滤过35例，其他组合型非生物人工肝57例。共进行人工肝治疗709人次，进行1次治疗者78例，2次治疗者78例，3次治疗者58例，4次治疗者29例，4次以上者29例，最多者治疗11次。平均每例治疗（2.61±1.70）次。 
   3. 建立数据库：应用Epidata3.02建立患者资料库，记录患者一般情况及诊断、分期等，并随访患者转归。 
   4．统计学分析：应用SPSS11.5统计分析软件包，采用Kaplain-Maier方法进行生存分析。Log-Rank检验是目前最常用的检验方法，但是由于人工肝治疗主要对近期生存率有影响，更适合应用Breslow检验[5]，因此，本研究采用以上两种检验方法对生存期进行统计学检验，必要时参考Tarone-Ware检验的结果。两组间均数的比较采用独立样本t检验，两组之间构成比的比较采用χ2检验。由于生存时间分布为偏态分布，故生存时间以中位生存时间（M）表示。 
   结 果 
   1. 人工肝治疗对重型肝病患者总体生存期的影响：人工肝治疗有延长生存时间的趋势：对照组中位生存时间为（29.0±4.5）d（95%可信区间为21.1～37.0d），治疗组为（35.0±4.3）d（95%可信区间为26.7～43.3d），但是两组比较，差异没有统计学意义，Log-Rank检验，P＝0.740；Breslow检验，P＝0.159。 
   2. 人工肝治疗对不同类型重型肝病患者生存期的影响：人工肝治疗对急性重型肝炎的生存时间有明显影响，Log-Rank和Breslow检验P值均<0.01，表明人工肝治疗能够延长急性重型肝炎患者的生存时间。但对亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎和慢性肝炎重度患者的生存时间没有影响（表3）。 
   3. 人工肝对不同严重程度重型肝病患者生存期的影响：按照疾病严重程度将亚急性和慢性重型肝炎分为早、中、晚期，结果表明人工肝对中期患者的生存期可能有影响，对早期和晚期没有明显影响（表4）。 
   4. 人工肝治疗次数对重型肝病患者生存期的影响：（1）人工肝治疗组治疗次数之间的比较：推测人工肝治疗次数可能影响人工肝疗效。将仅进行1次人工肝治疗与进行2次、3次和4次以上治疗患者的生存时间分别进行比较，P值分别为0.0048、0.0018、0.0017，差异具有统计学意义。进行2次以上人工肝治疗的患者之间生存时间差异没有统计学意义，因而在后面的研究中将进行2次以上治疗的患者作为一组患者。（2）人工肝治疗次数对生存期的影响：将治疗2次以上人工肝治疗的患者合并为一组（2次以上组），与未进行人工肝治疗和仅进行1次治疗的患者进行比较，Log-Rank检验，P＝0.125；Breslow检验，P＝0.004；Tarone-Ware检验，P＝0.026，表明人工肝治疗次数对患者生存时间有明显影响。进一步两两比较结果显示，0次治疗组与1次治疗组相比，生存时间差异没有统计学意义，2次以上治疗组患者的生存时间显著长于0次和1次治疗组（表5）。（3）人工肝治疗次数对不同病情患者生存期的影响：将患者按照病情诊断分组，结果显示人工肝治疗次数对急性重型肝炎（Log-Rank检验，P＝0.012；Breslow检验，P＝0.010；Tarone-Ware检验，P＝0.010）和慢性重型肝炎（Log-Rank检验，P＝0.001；Breslow检验，P＝0.000；Tarone-Ware检验，P＝0.000）患者的生存时间有明显影响，而对亚急性重型肝炎和慢性肝炎重度的患者则没有影响（表6）。（4）人工肝治疗次数对不同分期患者生存期的影响：对肝病晚期患者的生存时间有明显影响，三种检验的P值分别为0.006、0.002、0.003。两两比较结果显示，治疗2次以上能明显延长晚期患者生存时间；对于中期患者，治疗2次以上患者的生存期也显著长于不进行治疗者，三种检验的P值分别为0.04、0.01、0.03，只进行1次治疗者，差异没有统计学意义（表7）。 
   讨 论 
   重型肝炎肝衰竭的本质是短期内大量肝细胞坏死或严重变性，导致肝功能严重下降，从而出现以严重凝血功能障碍、肝性脑病、高度黄疸、腹水等临床表现为特征的一组症候群。它与缓慢进展的肝硬化肝衰竭有明显区别，即前者存在通过肝细胞再生而康复的机会，后者则只能通过肝移植而治愈。人工肝是治疗重型肝炎肝衰竭的重要手段，然而，单次人工肝的疗效常常随着时间的延长而消失，临床上需反复进行人工肝治疗。那么，这种疗法是否能够真正起到降低病死率或延长生存期的作用，还是只能改善临床症状和生物化学指标，既往的临床研究没有得出一致的结论。 
   本研究是为解决这一临床问题而设计的前瞻性、多中心、大样本的对照研究。由于研究对象是具有生命危险的重症患者，因此，为了充分保障患者的生存权力，没有采用随机分组设计。采用目前国内通用的诊断标准作为入选标准，符合中国重型肝病的临床特点。在研究对象的选择上，除了重型肝炎患者之外，还纳入了慢性肝炎重度且凝血酶原活动度<50%的患者作为研究对象，目的是观察人工肝是否具有预防重型肝炎发生的作用。此外，根据国外的急性肝衰竭诊断标准[2]，凝血酶原活动度<50%大约相当于凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5，已经被看作肝衰竭，因此，将这一部分患者纳入研究有助于与国际诊断标准接轨。但是，本研究中这部分病例数量较少，对这一人群的人工肝疗效研究还需进一步扩大和深入。 
   现在国内约有数百家医院开展人工肝治疗，据统计，目前应用较多的方法有血浆置换、血浆置换联合血液滤过、MARS、血液灌流等，在实际应用中，也常常将各种方法反复或交替使用。尽管各种人工肝的原理不同，治疗重点也有所侧重，但是这些人工肝方法治疗的目标人群是相近的，因此在本文中合并起来进行统计，作为对人工肝疗效的整体评价。 
   从本研究的结果可以看出，当对重型肝病整体进行人工肝疗效评价时，虽然治疗组的中位生存时间为（35.0±4.3）d，较对照组中位生存时间（29.0±4.5）d有所延长，但是生存分析并未显示差异具有统计学意义。延长6d的生存时间对于慢性肝炎重度等病情较轻的人群也许没有实际意义，但是对于等待肝移植的重型肝炎晚期或急性重型肝炎患者来讲，却有可能带来获得供肝进行肝移植而长期存活的机会，因此其意义更体现在分层分析。 
   对不同类型的重型肝炎患者进行分组统计，可以看出急性重型肝炎治疗组中位生存时间比对照组延长大约4d，统计结果显示差异具有统计学意义。急性重型肝炎的病理特点是肝细胞呈一次性大量坏死，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。从理论上讲，这类患者没有慢性肝病基础，只要还有一定数量的存活肝细胞，且不死于严重的并发症，能够存活足够长的时间，都有希望通过肝细胞再生而康复。然而，大量肝细胞坏死带来的严重内环境紊乱常常在肝脏充分再生之前就置患者于死地，在这种情况下，人工肝支持治疗的作用就非常突出。例如1次血浆置换能够使凝血酶原活动度从测不出的水平即刻上升到30%～40%[6]；MARS对于降低血氨水平、促进意识清醒也有明显的作用[7]。因此，对急性重型肝炎患者及时进行人工肝支持治疗，对他们度过危险期、获得肝脏再生的机会十分重要，部分能够治愈，部分能延长生命，为准备肝移植赢得时间。这与国外的研究结果相似[8]。 
   本研究的另一个主要结果是明确了人工肝治疗次数对患者生存期的影响。在本研究中，大部分患者进行了1～4次的人工肝治疗，最多者进行了11次，平均每位患者治疗（2.61±1.70）次。多次人工肝治疗不但使症状持续改善，更重要的是维持了内环境的稳定，为肝细胞再生创造了条件。因此，在本研究中着重研究了人工肝治疗次数对于生存时间的影响。统计分析结果显示，进行2次以上（不含2次）人工肝治疗的临床意义与进行2次的相近，可以重新组合为一组。按照新的分组，即内科治疗组（人工肝治疗0次）、人工肝治疗1次组和人工肝治疗2次以上（含2次）组，重新评价人工肝对于各种肝衰竭类型和不同严重程度肝衰竭的疗效。研究结果表明，2次以上的人工肝治疗效果明显优于1次治疗，也优于内科治疗。但是仅进行1次治疗效果不明显。因此可以理解，当不对人工肝治疗次数进行分析时，由于1次人工肝治疗的疗效欠佳，作为混杂因素，影响了人工肝整体疗效的评价，从而导致按照进行与未进行人工肝治疗分组时，出现了阴性的评价结果。 
   人工肝治疗次数对于不同分期的亚急性和慢性重型肝炎患者生存期也有明显影响。本研究结果显示，人工肝治疗2次以上除了延长急性重型肝炎患者的生存时间以外，也能够显著延长慢性重型肝炎患者的生存时间，并且主要是影响中期和晚期患者的生存时间。对于慢性重型肝炎患者，2次以上人工肝治疗能够使生存时间中位数由（27.0±1.6）d提高到（39.0±4.0）d，使中期患者生存时间中位数由（38.0±17.5）d提高到（66.0±18.6）d，晚期患者生存时间中位数由（18.0±4.0）d提高到（26.0±2.5）d，差异均有统计学意义，表明人工肝治疗次数是决定临床疗效的重要因素。既往部分研究认为重型肝炎晚期人工肝疗效不明显[9]，原因可能为没有考虑到治疗次数对综合疗效的影响。统计结果还显示，人工肝治疗对于慢性肝炎重度和重型肝炎早期患者疗效不明显，可能是因为这些患者病情相对较轻，内科治疗本身效果良好，因此并未显示出人工肝治疗的重要作用，这与既往研究结果认为越早治疗越好的结论也有所不同[10]，这可能与病例选择、随访时间、是否设对照以及统计学方法的选择等有关。 
   总之，本项研究提示：人工肝治疗对于急性重型肝炎患者的生存期影响最大，可作为促进该类患者肝功能自发恢复的重要尝试或肝脏移植的重要桥梁；对于重型肝炎早期患者生存期影响并不明显，但对中晚期患者，多次人工肝治疗能够显著延长这些患者的生存期，对于改善患者的近期预后具有积极的意义。