由“大”到“小”的思路转变 

    近日，记者在首都医科大学朝阳医院举办的第五届北京微创外科论坛上，观看了一场腹腔镜下切除位于肝脏Ⅵ段、直径8厘米的血管瘤手术。视频连线的一端是解放军总医院肝胆外科教授刘荣，另一端是来自全国各地的医生们。 

    刘荣演示的肝脏血管瘤手术是个“小切口”手术。在现场的解放军总医院胡明根医生介绍说，由于肝脏解剖的特殊性和复杂性，肝切除一直被认为是难度较大、操作复杂的腹部外科手术之一。多年来，为取得良好的“暴露”，医学界对于绝大部分肝切除手术一直采用右侧肋缘下斜切口进行手术，该切口几乎破坏了右上腹所有的肌群，因此，肝切除术在人们眼中也一直是一种“巨创”手术。 

    然而，刘荣却认为，传统的大切口对于这些位于肝脏边缘的较小肿块并无必要。2002年，他开始致力于腹腔镜肝切除的临床及基础研究工作，至今已完成腹腔镜肝切除术120余例。去年，他又提出了“小切口肝切除”的概念。他解释说，所谓“小切口肝切除”，一是指针对特殊病例，采用比常规手术明显小的切口（5厘米至10厘米），二是利用各种特制器械，尽量不破坏肌肉，在不阻断十二指肠韧带的情况下进行肝切除的手术方法。 

    提出“小切口肝切除”的概念，刘荣坦言是受到小切口胆囊切除术的启发。他说，小切口胆囊切除在临床上风靡一时，因为手术不仅减少了创伤，减少了病人的痛苦，且没有增加患者的经济负担，符合中国的国情。

    纵观外科手术发展的历史，许多手术无不经历了从“大切口”到“小切口”的转变。刘荣说，这一转变的实质，是外科医生对脏器解剖的不断熟悉、医学技能的不断提高以及“以人为本”的医学观念不断进步的结果。 

    腹腔镜肝切除有条件 

    近年来，腹腔镜手术得到了医学界的重视，然而记者采访的一些医学专家却表达了对类似手术泛滥的担忧。 

    刘荣强调说，腹腔镜肝切除有着严格的适应证和禁忌证，这个尺度一定要把握好，手术不能想做就做，否则就会带来风险。 

    刘荣指出，国内外医学专家临床上认为腹腔镜肝切除的适应证主要为病变位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病人，这是腹腔镜肝切除的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准。 

    适应证还包括：病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过15厘米，恶性肿瘤不超过10厘米，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；患者肝功能要求在Child分级B级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要，最好没有肝胆疾病手术史等。 

    相比之下，腹腔镜肝切除的禁忌证更不可忽视。 

    刘荣指出，目前有以下5种情况是腹腔镜肝切除手术的准“禁区”：一是若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是腹腔镜肝切除的禁忌证。二是肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦为腹腔镜手术的反指征。三是有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证。四是肝功能分级ChildC级，或其他重要脏器功能不全。五是肝脏病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离。 

    三种手术方式各有利弊 

    根据腹腔镜在肝脏切除过程中的介入时间及方式，腹腔镜肝切除可以分为完全腹腔镜肝切除，手助腹腔镜肝切除，辅助的腹腔镜肝切除。刘荣说，临床医生可根据具体情况来选择利用这3种手术方式。 

    完全腹腔镜肝切除即通常意义上的腹腔镜肝切除，该手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤最小。但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度最大，发生出血、气栓等并发症的几率最大，手术时间最长。 

    手助腹腔镜肝切除是根据手术需要，在腹部作一切口，通过手助装置进入一只手来帮助手术操作，切口及创伤程度比完全腹腔镜肝切 除大，但由于引入了手的触觉帮助，可以有效加快手术速度，降低手术难度，如果发生出血，可以及时控制，从而避免气栓的发生。然而目前手助腹腔镜肝切除需要装置大部分为一次性进口产品，价格比较昂贵。 

    辅助的腹腔镜肝切除分为两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分离等难度低、风险小的操作，后一阶段在合适部位作一切口，在开腹状态下进行肝脏切除。这一技术有效地利用了腹腔镜的放大及视野优势，大大缩小了手术切口，虽然微创性不如完全腹腔镜肝切除，但对器械要求相对较低，只要一套腹腔镜的基本器械即可完成操作，经济实用。 

    刘荣说，以上3种手术方式不是一成不变的，可以根据手术需要进行调整。此外，手助腹腔镜肝切除及辅助的腹腔镜肝切除还可作为初学者的一种练习方式，逐步过渡到完全腹腔镜肝切除。