卢水华/上海市公共卫生中心呼吸科主任医师     
  
     在日常生活中，常有人因为身体不适或正常体检行肝功能检测时，被告知肝功能异常，这些人第一反应可能认为自己得了乙肝，那么究竟肝功能异常的含义是什么呢？乙肝又是指什么呢？

    血液的肝功能检查,一般都只是简单的筛检,所以在发现异常时,往往不能立即断言是什么原因引起的。肝脏是人体最大的化工厂：
    （1）    消化道吸收的营养物质在肝脏转化、合成、分解； 
    （2）    体内多种物质在肝脏合成、分解； 
    （3）    肝脏有解毒功能； 
     肝脏是人体最大的仓库：（贮存糖原，贮存各种维生素）肝功能试验的具体内容有：蛋白质代谢：（ALB、GLB、TP），胆红素代谢：（TBIL、DBIL、IBIL），血清酶学：（ALT、AST、ALP），胆汁酸代谢、脂质代谢、凝血因子检测、色素排泄试验。 

    一般来讲，肝功能异常指的是转氨酶偏高，常见原因有病毒性肝炎、慢性非病毒性肝病（如脂肪肝、肝硬化、肝癌）、感冒期间、饮酒过量、过度疲劳、某些药物因素及生理变化（如个别妊娠者）等，并非都与感染乙肝病毒有关。    乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致。传染源主要是病人及带病毒者，感染后30～40天或发病前2～3月血液开始有传染性，病毒血症持续至发病后1～3月消失，少数持续数月、数年或20年以上。带病毒状态可见于潜伏期、病后及隐性感染者，HBsAg阳性伴有HBeAg或HBV DNA阳性者传染性尤强。国内健康人群HBsAg阳性率8%～21%，平均10%。本病主要由注射和密切的日常生活接触而传播。血液HBsAg阳性者的唾液、乳汁、汗液、泪液、鼻咽洗液、精液、阴道分泌物等均可查出HBsAg。蚊、臭虫等吸血昆虫亦可能传播本病。共用牙刷、须刀、刀片、刺血针、注射器、口鼻诊疗器械等可经血或经口传播。带病毒的孕妇可能通过胎盘或产道传染婴儿。慢性HBsAg携带者主要来自母婴间的垂直传播。成人患病较多，流行区以儿童占多数。病后对同型病毒有持久免疫力，与他型病毒无交叉免疫。本病常导致慢性感染，少数可发展成肝硬化或肝癌。全球约有3.5亿HBV慢性携带者，其中20%～35%最终致硬化或肝癌。 

    所以，肝功能异常可能是患了乙肝也可能是其他因素所致，其中药物导致的肝功能异常称为药物性肝炎。近年来，随着人们生活水平的提高和自我保健意识的增强，药物性肝病发病率逐渐增高，占所有黄疸住院病人的２％，占暴发性肝功能衰竭中的１０％～２０％。慢性肝炎中的1／４到２／３属药肝，其中以老年人为多见 ，其原因主要在于药物或其代谢产物引起的肝脏损害，是一种非病毒性肝炎。药物性肝损害是引起肝功能异常的常见原因，但它不具有传染性。通过停药，休息和保肝治疗后，一般很快可以痊愈。 

    药物性肝损害多有一定的潜伏期，一般为２周～８周。早期症状为发热，随后出现消化道症状、皮肤瘙痒、黄疸和皮疹等。实验室检查肝功能以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为本病特点，按其临床特征可分为急性和慢性两型。急性药物性肝炎可分为肝炎型、脂肪肝型、肝内胆汁淤积型和胆汁淤积伴炎症型等四个临床类型。 

    （１）肝炎型：病人有乏力、恶心、呕吐、尿色深、肝肿大等类似肝炎的临床症状。转氨酶升高，肝细胞实质性损害，呈灶性块状坏死。 
    （２）脂肪肝型：病人有恶心、呕吐、厌食和肝区痛等临床症状。转氨酶升高，肝细胞内大量脂肪沉积。 
    （３）肝内胆汁淤积型：病人表现为黄疸，但无发热及皮疹，转氨酶升高。 
    （４）胆汁淤积伴炎症型：患者发热、畏寒、恶心和乏力，胆红素、转氨酶均中度升高。
药物性肝炎依程度轻重，有急性肝炎、慢性肝炎、肝纤维化肝硬化等，最危险的是暴发性肝炎，肝脏细胞突然大量死亡，肝脏修复速度赶不上破坏的速度，病情急转直下，病人在一两周内就死亡。 

    出现药物性肝损伤的危险性受到许多获得和遗传性因素影响，在诊断时应予以考虑。获得性因素包括年龄、性别、营养状态（肥胖促进氟烷引起的肝毒性）、怀孕（大多数四环素诱导的严重肝炎出现在静脉使用四环素的孕妇）、慢性酒精滥用、药物相互作用、肝外疾病。遗传性因素包括细胞色素P450酶的缺陷乙酰化作用和磺化氧化作用异常、谷胱甘肽合成酶缺陷、谷胱甘肽S－转移酶缺陷、免疫系统遗传变异等。此外已有或共存的肝病也可影响损伤的类型。 

    药物性肝病的诊断:主要依据发病的时间过程特点和临床诊断标准并排除其它因素。其时间特点包括以下几个方面： 

    (1)可疑药物的给药到发病多数在1周到3个月。但既往已对该种药物有暴露史或致敏的患者可能在较短的时间内发病（1～2天）。一年以前服用的药物基本排除是急性肝炎的诱因。 

    (2)药物治疗停止后肝脏异常消失，常常数周内可完全恢复。如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。

    (3)偶然再次给予该药物可引起肝脏异常的复发。但不可故意重新给予可疑药物，特别是对免疫致敏性肝炎，重新给一片药物有时会引起暴发性肝炎。 

    此外还需要排除其它能够解释肝损伤的病因，要询问有无肝胆疾病史、酒精滥用史和流行病学上与病毒感染相符合的情况(吸毒、输血、最近外科手术、流行病地区旅行)。对主要的肝炎病毒应进行血清学分析（A，B，C，D，E、某些情况下巨细胞病毒、EB病毒和疱疹病毒）。需排除与心功能不全有关的潜在的肝缺血，特别是在老年患者。需通过超声或其它适当的检查手段排除胆道阻塞，还应排除自身免疫性肝炎或胆管炎、一些酷似急性肝炎过程的细菌感染（如弯曲菌属、沙门菌属、李斯特菌属)，年轻患者应排除Wilson’s病。
近年来，随着结核病的死灰复燃，因服用抗结核药导致的肝损伤在药物性肝炎中的比例越来越大。目前，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇/链霉素仍然是治疗结核病的有效化疗药物，但前三种药物均具有肝毒性，往往导致化疗方案无法执行，所以怎样合理应用抗结核药就需要呼吸科医生谨慎对待。