肝癌目前有哪些治疗方法

    主持人：刚才说的是检查，如果发现了之后，最新的手段在我们国家是怎么治疗这个病？

    董家鸿：现在肝癌的治疗手段很多，过去提到肝癌治疗是肝切除，很单一。80年代以后有很多新的手段用于肝癌的治疗，比如肝移植，还有肝脏局部的消融治疗，这都是称为肝癌治疗的方法。所以现在肝癌在当代也可以叫肝移植的时代，是一个多元化的时代。

    主持人：您能否给我们解释一下这几种？因为我们不是很清楚。

    董家鸿：肝切除是局部的治疗方法，就是连同肿瘤周围的一部分肝组织切除掉的方法。主要适用于局灶的肿瘤，肿瘤局限在肝脏的某一个干叶、或者某一个肝段，或者几个肝段，用外科方法能够把它切除掉的这类病人。同时要求一个很重要的前提条件，做肝切除必须是肝功能良好的，否则把肝脏切掉一块剩下的肝脏不够用了，病人术后就出现肝功能衰竭，也就是说肝功能代偿良好的、肝硬化轻的病人可以选择肝切除。

    另外一种是肝移植，肝移植是一种新的治疗手段，80年代以后随着外科技术的进步，还有有效免疫抑制剂的运用，这方面已经成熟了，是中后期肝病的常规治疗方法。过去用外科不能切除的肝癌，现在严格选择病例肝移植可以取得很好的效果。适应症主要是没有肝外转移的肿瘤，不管肝癌多大，只要没有出现肝外转移，这种肿瘤就可以做肝移植。欧洲、美国有很严格的标准，要选择比较早期的病人，进展期比较晚的病人可能术后有复发的可能性。

    但是我们国家现在因为很多病人发现的时候都是进展期的，不能够用切除来治疗，或者是有比较严重的肝硬化，这样病人都可以考虑肝移植。但有一个前提条件，要确认没有肝外转移，临床上现在很难判断一个肝癌病人到底有没有肝外转移，现在有两个指标：一个是影像学检查，像CT、B超明确发现，有肺外骨转移的是不能做的；第二，有大的血管被侵犯，像肝脏大的血管被侵犯，这种病人肝外转移可能性很高。

    消融治疗是通过物理的方法，在肝脏的局部产生，把肿瘤破坏掉，叫热消融，方法很多，有射频、微波等等，共同的原理都是局部产热，把肿瘤原位灭活。严格选择的病例，肿瘤体积比较小的时候用这种方法可以达到和外科切除相似的方法，大的肿瘤这种方法通常只能有姑息的效果，会破坏肿瘤，延缓肿瘤的进程。

    还有放疗、化疗，现在新的化疗技术对肝癌的治疗应该值得重视。化疗在目前还没有有效的针对肝癌的治疗方案，现在全世界都在积极研究探索之中。

    主持人：在我们国家目前的治疗人群当中，哪一个是比较主要的方法？还是一般都是综合采用？

    董家鸿：应该说现在是一种系统化治疗的理念了，就是根据病人的病程时期，根据肿瘤的大小数字，我有没有肝外转移，同时根据肝脏功能的情况，有没有肝硬化，还有病人的经济条件、社会资源等等，和这些都有关系，根据这些来选择适合每个病人的最佳治疗方案，所以我们又叫做个体化的治疗。

    当前选择最多的可能还是肝切除，尽管病人确诊的时候大部分已经失去了手术时期，但主要的手段还是肝切除。其次是肝移植，另外是射频消融和微波消融的方法。

    主持人：刚才您提到主要的还是肝脏切除？有网友给我们留言：他听到两种说法，第一种肝是不能切的，第二种他听有的媒体宣传，肝切除了之后还会长，捐献给某个人一部分，还会长到原来的功能，这都是老百姓的说法。您作为专家给我们讲一下？

    董家鸿：这个问题很重要，我解释一下。肝脏有两种很特别的功能：一种叫代偿功能，一个是再生功能。所谓代偿功能，一个正常的成人肝脏1000―1500克，一般生理情况下不需要那么大的肝脏，只需要五分之一的肝脏就足够维持正常的生命系统了，五分之四是备用的，只有身体在受到剧烈身体挑战的时候，肝脏才会加速工作。

    所以健康人的肝脏如果切除掉五分之四，剩下的五分之一通常都能够带上整个的生命活动。再生的能力，就是肝脏切除一部分以后，正常的肝脏可以通过再生的方法恢复到原来正常的体积。比如您的肝脏为一千克，做手术切掉了500克，大概三个月左右基本又能恢复到一千克。正是因为肝脏有这样两个重要的功能特点，所以肝脏的肿瘤是可以做切除的，肝脏也是可以做切除的。代偿能力也好、再生能力也好，取决于肝脏是不是健康的，对肝癌的病人来说，除了肝癌，肝癌以外的肝组织是不是健康的，如果肝癌以外的肝组织有严重的肝硬化，这种情况要做切除，代偿能力和再生能力都会下降，这种病人要慎重，不是不可以切，也是可以切的。这种情况切除的量就有限制了，就不能切五分之四，可能只能切到50%或者更小的肝脏。

    主持人：如果像您说的，肝脏切了之后还会长，那么我们为什么治疗肝癌死亡率会这么高？而且老百姓这么恐惧？

    董家鸿：这有两个情况：一，这和肝癌的生物学特征是有关系的，肝癌有两个生物学特征，一个是容易侵犯血管，导致肝内的转移。同时还有一个特征，他通过侵犯血管导致肝外的转移，这是转移性特征。另外一个特征，肝癌经常合并有肝硬化，我们国家的乙肝病人当中，包括我们的301医院和重庆西南肝胆外科医院，这两个医院里面80%以上的病人都合并有乙肝和肝硬化，因为肝硬化使各种治疗手段的选择和应用受到了很大限制，像我刚才说的肝切除，肝硬化的病人肝功能是失代偿的话不能做肝切除。即使肝硬化病人肝功能还是代偿状态，病人耐受的肝切除量也下降了。因为肝硬化病人代偿功能和再生能力都低下，所以很多方面都受到限制，很多病人确诊的时间就不能做手术了，任何方法都不能接受。

    除了肝硬化的病人，对化疗药物、放疗的耐受性也很差，很多病人确诊的时候能够选择这个方法。另一个重要的原因就是肝细胞有复发转移的特性，尽管一个肿瘤做手术切除了，但是切除以后残余的肝脏里面五年以内肝癌的复发率很高，要完全重新长出来，肝癌多中心发生，在肝脏里面的每一个部位，只要有乙肝病毒感染了都可能长癌，这个地方肿切掉了，但在其他地方又长出来，根据国际治疗和我们的经验，肝癌根治性切除以后，复发率60%―80%，大部分面临这样的困扰，所以说效果有很大的限制。

    现在有很多方法可以选择，我们现在是系统化、多元化治疗的时代，比如肝切除以后复发了怎么考虑再切除，或者用射频消融的方法，介入的方法来治疗，还是可以取得好的效果的。关键的关键还是要早期发现、早期治疗。对个体病例来讲和群体病例来讲这都是根本途径。

    主持人：这就引出了一个问题，肝癌的病程有多长？是不是被发现的很多年前就开始长了？
 
    董家鸿：过去我们不认识肝癌，包括医学对肝癌的自然病程都不认识，认为一个肝癌大概是三个月到半年，这是很悲观的。我们临床确诊的病例都是进展期、中晚期的病例，中晚期的大概是三到六个月，但大部分人来讲的话是一到两年。因为很难确认什么时候发生的肿瘤，自然病程很难精确确定。从临床来看，有的病人确实有很长的时间，我遇到过很多离的病人，肝脏上面有乙肝，发现有小的占位，也就是肿块，我们跟踪、随访他，刚开始他并不像肿瘤的表现，这种肿块可以静止两年、三年，没有变化，到了第四年突然长大了。我们就推测，这个节节可能在两年前已经是癌了，只不过长得很缓慢。

    主持人：慢到我们还没有发觉它长。

    董家鸿：对。癌细胞内部在变。

    主持人：如果是这样的话，早期发现确实是很困难的事，虽然有这个想法，但实际做起来很困难。

    董家鸿：一个是高危人群自己要重视，另外有这种占位的病变一定要搞清楚。现在手段也多了，像过去发现肝脏占位的话可以用多种手段来进行分析，还可以做穿刺、活检，现在的话还是容易早期确诊的，尤其是小的肝癌。

    主持人：这里有一个病人的心理问题，比如他没有症状，或者不是高危人群，但如果发现他有占位，做活检，可能不愿意接受。

    董家鸿：对，并不是所有的肝脏上长东西都需要做活检，但我们用其他无创的方法不能排除是肝癌恶性肿瘤的时候，我们就强烈建议病人做活检。

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