《中华肝脏病杂志》编辑部、重庆医科大学病毒性肝炎研究所     任红

    ■ 耐药管理时间点前移——从发生临床耐药(生化学突破)时间点前移至发生病毒学突破时间点,再前移至病毒学应答不满意时间点(早期病毒学应答预测),将来,可能发生耐药时间点最终应前移至治疗起点,即预防耐药管理概念。

    ■ 预防耐药 ——在初始选择抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药风险,延缓耐药发生。

    ■ 预测耐药 ——当已经开始应用一个低基因屏障、高耐药发生率的抗病毒药物治疗时,如何根据患者治疗中早期应答情况及时调整、改变现有治疗策略,以降低该药物治疗的耐药风险。
    
    随着慢性乙型肝炎长期抗病毒治疗策略的实施,HBV对核苷(酸)类似物产生耐药的风险必将加大。同时,随着药物种类及其应用的增加,HBV耐药变异的形式也将增多。事实上,目前临床抗HBV治疗过程中耐药频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”,而在临床耐药管理过程中,耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。

    目前耐药管理策略主要为预防耐药和预测耐药。当前预防耐药主要有两种治疗策略:(1) 初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障、低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗;(2) 初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。预测耐药即治疗路线图(roadmap)概念。

    预防耐药

    预防耐药除了从初始治疗的选择着手外,还需注意:(1) 理智应用抗病毒治疗,即选择合适的患者在合适的时机开始合适抗病毒治疗(包括选择合适的药物和方案);(2) 避免单药序贯治疗,防止因为单药序贯治疗导致后续治疗药物疗效下降、耐药风险上升,使长期乙型肝炎抗病毒治疗的选择受限;同时预防产生多药耐药的风险;(3) 避免选择存在交叉耐药的药物,以免限制未来治疗方案的选择。

    从长期治疗必须预防或延迟耐药发生这一角度考虑,选择强效、低耐药的药物,即所谓高耐药基因屏障和(或)低耐药发生率药物(如恩替卡韦或替诺福韦)单药治疗为重要预防耐药方案。临床现有数据证明,90%的患者通过这一方案可达到长期持续抑制HBV复制的基本治疗目标。另一预防或延迟耐药发生的方法为联合治疗策略。目前临床研究数据显示,联合治疗方案可以降低耐药的发生。但通过联合治疗是否能达到增加抗病毒疗效,同时又降低(延迟)耐药发生的双重效果,迄今仍无明确答案和标准方法。值得商榷的是,起始联合一个高

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