二、免疫失败及相关因素

    即使使用主被动联合免疫，HBsAg阳性母亲的婴儿仍有慢性HBV感染发生。免疫失败和孕妇血清病毒含量及免疫程序有关。单用疫苗时HBV DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率为15%，而当HBV DNA大于1000MEq/ml(Chiron定量法)，40%婴儿发生免疫失败，即使使用HBIg和乙肝疫苗联合免疫，免疫失败率也有25%左右，单阳性母亲的婴儿慢性感染率约25%左右，单阳性母亲的婴儿慢性感染率约10%。联合免疫时，双阳性母亲的婴儿慢性感染率10%，单阳性母亲的婴儿慢性感染率4%。除病毒含量和接种程序外，免疫失败还可有多方面的原因，如机体免疫功能低下、合并其他疾病、病毒变异、生产方式及哺乳等，目前引起广泛关注是HBV的变异，而宫内已感染HBV是预防的难点。

　　1.宫内感染：大部分母婴传播免疫失败因宫内感染引起。过去认为产时感染是母婴传播的主要途径，而宫内感染所占比较较低。近年发现宫内感染的比例并不象以往想象的那么低。引产胎儿肝脏或血液的HBV感染标志检出率可达40%。我院自1978年开始对HBsAg阳性母亲的婴儿进行随访，以出生时外周静脉血HBsAg阳性并持续阳性6个月以上为宫内感染指标，宫内感染率约16%。对一组HBsAg阳性母亲的婴儿平均6.14年的随访研究发现，双阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童中70%是因为宫内感染，而使用HBIg和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的儿童几乎均为宫内感染引起。

　　宫内感染易引起免疫失败是因为特异性免疫耐受。最近对生命早期易于免疫耐受的机制有了新的认识。所谓的耐受并不是对外来抗原的完全无反应，而是免疫反应的部位和类型不同。虽然经典的免疫耐受模型中外周血细胞对抗原再刺激无反应，而其脾细胞再次接触抗原时可发生免疫反应，只是免疫反应的类型不是Th1型反应，而是Th2反应。新近的研究还发现免疫耐受并不是生命早期免疫系统的内在特性，其决定因素是抗原递呈细胞、抗原的量和接种的途径。小量抗原在新生鼠诱导Th1型反应，而大量抗原诱导Th2反应，即耐受。HBeAg阳性母亲的婴儿更易发生免疫失败的原因，可能还与e抗原能透过胎盘有关。动物实验发现HBeAg和HBcAg虽具有共同序列，但因空间构象不同可引起不同的免疫反应。用HBcAg免疫小鼠可诱导Th1为主的免疫反应，而HBeAg免疫小鼠诱导Th2为主的反应。Milich等还在转基因鼠研究中发现可溶性HBeAg通过Fas-FasL介导的凋亡耗竭HBeAg和HBcAg特异性的炎症性Th1细胞，从而使免疫反应倾向于Th2方向，促进病毒感染的持续。

　　2.生产方式和哺乳的影响：因HBV携带母亲的血液、羊水、阴道分泌物及初乳中有较高HBV DNA检出率，所以生产方式及哺乳和免疫失败受到家庭和社会的广泛关注。因自然分娩新生儿通过产道时可吞入有传染性的母亲分泌物和和血液，并且最近Lin等发现自然分娩时母亲血液渗透到婴儿的量较剖宫产时明显为多，因此提出通过剖宫产减少HBV母婴传播。虽然剖宫产可减少婴儿接触母亲有传染性物质的机会，但有关阻断HBV母婴传播的临床观察结果并不一致。在实施乙肝疫苗接种前，有学者就观察到对HBsAg高滴度的母亲行剖宫产并未能使其婴儿免受HBV感染。而Lee等在一组HBeAg阳性母亲使用主被动联合免疫(HBIg用量50U)的儿童中虽观察到剖宫产降低出生时婴儿HBVDNA阳性率及6月龄内HBV感染率，但未观察常用于评价免疫阻断效果的12月龄HBsAg阳性率和慢性HBV感染率。Chen等的观察发现不同生产方式间免疫失败率并无差别。我们使用100UHBIg(是目前推荐使用的剂量)和乙肝疫苗联合免疫用于阻断母婴传播时，观察到1岁时HBsAg阳性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式间非常接近，差异无显著性。

　　虽然大量报道在乳汁中检出HBV DNA，但有关不同喂养方式和免疫失败关系的资料很少。有作者观察到HBIg和乙肝疫苗联合免疫的HBsAg阳性母亲的婴儿用母乳喂养时6月龄和1岁时抗-HBs阳性率显著低于人工喂养儿，但两组婴儿HBsAg携带率无统计学意义。而来源于其他作者的有限资料并未发现不同喂养方式间抗-HBs阳性率有差别。考虑到剖宫产将直接增加医疗费用、延长患者住院时间，人工喂养又可能带来一系列的其他问题，而目前并无切实证据表明剖宫产和人工喂养能减少免疫阻断失败率，因此采用主、被动联合免疫时，母亲慢性HBV感染不应作为剖宫产和人工喂养的指征。

　　3.免疫逃逸突变株：HBsAgα决定簇为HBV各血清型所共有。其抗体可对各血清型提供交叉保护。α决定簇突变株和母婴传播免疫失败的关系是近年研究的热点，普遍的观点认为α决定族突变株的增多与乙肝疫苗接种和(或)HBIg应用有关。Hsu等研究了台湾地区大规模乙肝疫苗接种前后3次调查中HBV DNA阳性儿童中α决定簇(氨基酸110-160)突变株的变化。在实施大规模乙肝疫苗接种前的1984年调查中，α决定簇突变株占7.8%，而实施接种5年后的1989年，突变株上升到19.6%，接种10年后的1994年，这一比例上升到28.1%，再次说明大规模的乙肝疫苗接种加速了α决定簇突变株的积累。但最近王珊珊等在并未受到HBIg和疫苗免疫力的引产胎儿中检出HBV S区的突变株，说明突变株的垂直传播可能不仅仅和免疫压力有关，还有其他因素在起作用。

　　HBsAg突变株的增加加人们对现行疫苗的保护效果产生疑虑。一方面，在体外研究中已证实α决定簇某些氨基酸的替代可引起HBsAg抗原性的变化，尤其是表现在和某些单克隆抗体结合力的下降。但另一方面乙肝疫苗接种诱导的是多克隆的抗体反应，针对HBsAgαa决定簇的多个抗原结合位点，因此α决定簇突变株的单个氨基酸替代未必能使乙肝疫苗诱导的免疫反应失保护。α决定簇突变株中，145精氨酸突变株是发现最早、研究最为充分的突变株。该突变株与几种能结合野生株的单克隆抗体结合能力都明显下降，在未经免疫的黑猩猩中具有感染性和致病性，但最新研究发现使用现有疫苗成功免疫的黑猩猩能预防该变异株的感染。因此母婴传播免疫失败儿童中HBsAg变异株的存在可能因多种因素引起，如病毒高滴度等，并一定单是突变本身的作用。但该研究只是暴露前的预防，而HBV母婴传播的阻断主要是暴露后的预防，二者之间可能有所不同。正象应用HBIg预防肝移植再感染时一样，多克隆的抗体也对突变株形成选择。因此是否需要在现有疫苗中增加变异株的HBsAg以预防免疫逃逸变异株尚需进行更深入研究。

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