胡大一 

第一条防线：防发病

    中国有句古话叫“防患于未然”，中国的《黄帝内经》几千年前就挑明了“上
医治未病”。什么叫防未然、治未病呢？这就是一级预防，就是在没发病的时候就
去防病，就是对多重危险因素在源头的综合控制。

    一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。 WHF宣布2002年世界心脏日
的主题是“生命需要健康的心脏( AHeart for Life)”，鼓励公众。

    增加体育活动，提倡有氧代谢运动(走路、跑步、跳绳、骑自行车、划旱冰、
球类等)，提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全
球开展。

第二条防线：防事件

    发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的
不同程度的血栓，前面说过，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测
手段。
    
    防事件对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定，不向
不稳定的方向发展，对于不稳定斑块(见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死)是促使其
向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。

    防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂(他汀)防线，这会使原来稳
的更稳，原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的
稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓等促使斑块稳
定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75mg至80mg每日
1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死病发时，第一次阿司匹林剂
量不应小于150mg，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实
验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75mg，可使心肌梗死的危
险率降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如
胃肠出血增加两倍。

    总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。
但应注意两点：1、应在把血压控制在满意水平基础上联合使用阿司匹林。2、注意
减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有
了新思路，对于不稳定斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于
这些高危病人还应联合用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白
血球的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗( PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用
药。对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，
不如华法林，但使用华法林时，一定要定期检测用药后的抗凝强度，采用的指标是
国际标准化比率( INR).INR过高(>3.0)，易出血；过低(<2.0)，常疗效差。目前正
在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂( ximelagatran)，口服后迅速转化为有
效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。

第三条防线：防后果

    “有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心梗半数以上无先兆，
而以突发的胸闷胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验
是1小时，在人身上最晚是6―12小时。治疗越早，挽救的心肌越多，挽救的生命就
越多。

     目前在相当多的百姓中间存在着三个误区：一是忽视心梗的紧急信号――胸
痛。因为心梗的发生常常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿叫醒亲属而等天亮，坐
失良机。二是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时，以为是胃疼，挺挺就过去了，
这一挺把命挺没了。三是心梗发生在白天时，患者也去了医务室，基层医疗单位顾
虑转诊有危险未将其转送到有抢救条件的大医院，使宝贵的“时间窗”终于关闭。
因此有胸痛上医院，不是上医务室，而是尽快呼叫急救系统，要去有抢救条件的大
医院。

第四条防线：二级预防防复发

    对于已经获救的心肌梗死或脑卒中的存活者，最重要的是二级预防――防复发
。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病时去防病，那么二级
预防就是已发病后防止“二进宫”，即防止第二次复发。已有丰富的临床实验证据
表明，二级预防的 A、B、C、D、 E防线具有重大意义。

    A：1Aspilin(阿司匹林)；2ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)
    B：1 B―――blocker (B―――受体阻断剂)；2Blood pressure control(控
制血压)
    C：1Cholesterol Lowing(降胆固醇)；2Cigarette quitting(戒烟)
    D：11Diaetes control(控制糖尿病)；2Diet(合理饮食)
    E：1Exercise(运动)；2Education(病人教育)

    这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一位
病人都要逐条逐项去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物
、有效剂量。现在很大一部分患者在服用各种各样的“没有”副作用也作用不确切
的无效药物或无效保健品，还有很大一部分人虽然服用的药品品种对了，但剂量太
小或用的时间不对；再有相当一部分患者第一次发病后经过抢救没事了，就好了伤
疤忘了疼，也不去看病了，也不吃药了，这很危险；还有的嫌用药麻烦，吃吃停停
，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。需要二级预防的患者应遵循这五条，对自
己的病情、病程进行自我管理、不妨作一个健康档案，每天记记健康日记，探寻自
我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区
复查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。

第五条防线：防治心力衰竭

    由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。前面说过
，慢性心衰是从心梗逃出者10年至15年后的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，
花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的疗程，药
品相对便宜的住院费高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以医院不愿收
，病人不愿住。我们提倡将病人管到院外，管在社区，尽快培养起一支具有中国特
色的心衰治疗管理队伍。慢性心衰的用药须逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责
个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人
建病历档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病床，对每位患者病情实施监控
，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家
做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少
了，患者特别是一些慢性的重病患者回归了社会，回归了家庭。这是一个系统工程
。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量
去挽救更多的生命。

  编辑：岩平           本文摘编自《健康快车》北京出版社出版