无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰病人都应考虑同时接受ACEI的治疗。因左室射血分数降低出现疲劳或轻度的劳力性呼吸困难而不是容量负荷过重的症状和体征者，也应考虑将ACEI作为一线药物应用。

a．ACEI在无症状性左室功能不全者中的应用

中到重度左室收缩功能不全的无症状患者似乎可以从长期的ACEI治疗中获益，SOLVD预防试验证实，无论何种原因导致的中一重度左室功能不全（EF＜35％），但无症状的病人使用ACEI治疗后，与安慰剂组相比，心衰的发生率下降，住院次数减少，但对死亡率无影响。因此此资料不足以说明是否所有的无症状性左室功能异常者都应接受ACEI治疗。

b．ACEI在有症状的心衰中的应用

ACEI可以显著改善中一度重心衰患者的症状，同时也降低了中一重度心衰患者的死亡率和住院率。其对生存率的影响明显优于肼苯哒嗪与硝酸盐的联合用药。ACEI显著提高了心肌梗死急性期有症状和体征的心衰患者的生存率，除对死亡率的有益影响外，ACEI总体上改善了心衰病人的功能状态，增加了运动耐量，降低了因心衰或其它心血管原因的住院人数及减少了再梗死和不稳定心绞痛的发生率。

ACEI相关的主要副作用为低血压、晕厥、肾功能不全、高钾血症以及血管性水肿，尽管很难区分咳嗽是来源于肺淤血或肺部情况，还是ACEI药物，干咳是其常见的副作用，导致大约15％－20％的病人停用ACEI制剂，其它少见的副作用有面部潮红和味觉异常。

在无症状性左室功能不全患者，当其血压正常时，ACEI仅使收缩压及舒张压有很小程度下降，分别为5和4mmHg，血肌苷浓度上升3.5μMol/L，因此血肌苷≤3mg/dl或265μMol/L)的肾功能不全和相对较低的血压（≥90mmHg）并不是ACEI的治疗的禁忌症。Consensus试验显示，对于非常严重的心衰患者来讲，无论肌着基础值如何，使用ACEI后早期肌苷水平平均上升10％－15％，继续治疗过程中，大多数病人的肌苷水平与治疗前相比，保持稳定或略有下降。需要强调指出，肌苷水平升高的病人死亡率较高，也正是这些病人可以从ACEI的治疗中获得更大的益处。在严重心衰、使用大剂量利尿剂。老年人以及肾功能异常或低钠血症病人，ACEI使低血压及肾功能不全的风险明显增加。此外血钾的改变通常较少（0.2mmol/L），轻度的高钾血症并非使用ACEI的禁忌症，但血钾水平＞5.5Mol/L则属禁忌，在ACEL治疗的开始阶段应停用保钾和尿剂。ACEI的绝对禁忌症是双侧肾动脉狭窄和既往使用ACEI时出现血管性水肿，有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌症。在停用ACEI之前，首先应排除咳嗽是由肺淤血所致的可能，以免误停ACEI，丧失从中获益的机会。


表4 ACEI治疗的程序


1．治疗前，避免过度利尿，如果正在使用利尿剂，停用利尿剂24小时。

2．最好在夜间仰卧时开始治疗，使其对血压的可能性影响减小到最小程度，尽管尚无资料支持上述的意见。若在旱晨开始治疗，应持续监测血压数小时。

3．以小剂量开始，然后使用在大规模试验中已证实有效的最大维持剂量。

4．在药物调整过程中，应每3－5天测定肾功能和电解质，直到稳定，然后每3月、最后每6个月为间期监测上述指标。如果肾功能出现恶化停止治疗。

5．治疗初期应避免使用保钾利尿药，仅在出现持续性低钾血症或对治疗无效时加用保钾利尿剂。

6．避免使用非自体类抗炎药物。

7．在每次增加剂量后l－2周检查血压。应对下列病人加以特别注意

①心衰原因不明

②收缩压＜100mmHg

③血肌苷＞130μMol/L

④血钠＜130Mmol/L

⑤中一重度心衰

③瓣膜病

除非有进一步的试验出现，ACEI的剂量应不断的调整，最后达到现有临床试验中使用的最大剂量，因此当开始治疗时，应不断了解大规模试验证实治疗信息。表5显示了不同临床试验中有效的目标维持剂量。表6为厂家建议的维持剂量。

低血压的病人使用ACEI时，应谨慎，收缩压低于100mmHg的病人开始治疗时，应在专家医疗监护下进行。在ACEI治疗过程中血压较低（≥90mmHg）但无症状时，可继续进行治疗。

表5 大规模对照试验中有效的ACEI剂量

　 药物 死亡率研究 目标剂量 每日平均剂量
慢性心衰研究 　 　 　
CONSENSS(1987) 依那普列 10mg bid 18.4mg
COHN 依那普列 20mg bid 15mg
SOLVD 依那普列 10mg bid 16.6mg
心梗后研究无论有无心衰 　 　 　
SAVE 卡托普列 50mg bid 　
ATRE 雷米普利 5mg bid （未获得）
TRACE 群多普利 4mg bid 　



表6 厂家推荐的维持剂量

药物 初始剂量 维持剂量
苯那普利 2.5mg bid 5~10mg bid
卡托普利 6.25 mg bid 25~50mg bid
依那普利 2.5 mg qd 10mg bid
赖诺普利 2.5mg qd 5~20mg qd
喹那普利 2.5~5mg qd 5~10mg bid
培多普利 2mg qd 4mg qd
雷米普利 1.25~2.5mg qd 2.5~5mg bid



有必要定期监测肾功能，治疗前并测定基础值，然后分别以3－5天，3个月，6个月的间隔定期测定。若治疗发生改变可能影响肾功能时，如使用利尿剂、前列腺素和其它血管扩张药等，也有必要定期监测肾功能，过去或现在有肾功能异常或电解质紊乱者，则应缩短监测周期。