310015杭州医学院附属医院心内科 陈玉林
患者男性,66岁,因2ｈ前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛,伴大汗、全身乏力,恶
心,呕吐,头晕入院。吸烟史20多年。否认高血压和糖尿病病史。入院查体:意识清
楚,四肢活动好。痛苦面容,烦躁。双肺无音。心尖部第1心音低钝,闻第4心音,无
杂音。双下肢病理反射阴性。心电图:Ｓ ＴⅡ、Ⅲ、ａＶＦ弓背样抬高0 5ｍＶ～
0 7ｍＶ(Ⅲ导联)与Ｔ波融合成单向曲线,出现病理性Ｑ波。示急性下壁心肌梗死。
诊断冠心病,急性下壁心肌梗死。立即给重组链激酶(商品名:思凯通)150万Ｕ静滴
半小时内滴完,继以肝素800Ｕ/ｈ维持静滴。李氏三管法凝血时间溶栓前为7ｍｉｎ
、溶栓后12ｈ为18ｍｉｎ,血小板计数124×109/Ｌ。溶栓后5ｈＳ ＴⅢ抬高仍达0
4ｍＶ,磷酸激酶的峰值在发病后21ｈ,未出现再灌注心律失常,综合临床指标考虑
为梗塞冠状动脉未开通。约8ｈ后出现意识和右侧肢体活动障碍,且呈进行性加重。
随即进入深昏迷状态,呼吸鼾声,舌后坠,球结膜水肿,左下肢巴彬斯基征阳性。疑诊
“溶栓并发脑出血”,停用肝素和阿司匹林。因病情严重,当时未做ＣＴ检查。给甘
露醇、β 七叶皂甙等药物,后因有消化道出血,给凝血酶。治疗3ｄ患者病情未见好
转,第4天头颅ＣＴ示左侧额、颞、顶叶大片状低密度影,左侧侧脑室受压变形,中线
结构右移,示左侧大脑半球大面积脑梗死。抢救无效,7ｄ后死亡。
讨论
急性心肌梗死患者溶栓治疗常并发脑出血,而该患者颅ＣＴ的结果却是大面积
脑梗死,其机理尚不清楚,可能与下列因素有关:溶栓使粥样斑块出血引起脑动脉闭
塞;白色血栓形成;溶栓使心脏原有的附壁血栓脱落引起脑栓塞;急性心肌梗死使心
脏收缩力下降,血流缓慢导致血栓形成等。提示溶栓患者出现偏瘫和意识障碍,不仅
要想到脑出血,而且要想到脑梗死。
中华心血管病杂志2002年6月第30卷第6期
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