娄振宇1　于　多1　伦秋月2
    1　中国人民解放军第211医院，哈尔滨市，150080      
    2　哈尔滨市中国标准铅笔公司卫生所

1　临床资料

　　患者×××，男，68岁，离休干部。于1998年6月20日15∶00突然出现胸骨下
段后方剧烈压榨性疼痛，伴窒息感，头晕。18∶20因疼痛持续不减，含服硝酸甘油
片无效而急诊入院。查体：血压110/80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，心律齐，心率55
次/分，心电图示：窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞。STⅡ、Ⅲ、aVF呈弓背向上
抬高0.1～0.5mV，STⅠ、aVL、V2～5水平下移0.1～0.6mV，TⅡ、Ⅲ、aVF高耸，T
v2～6低平。CK-MB 185 IU/L(正常对照0～20)。诊断为急性下壁心肌梗塞。入院后
立即给心肌梗塞常规治疗，于18∶40给予尿激酶120万U(静注20万U，余100万U加入
生理盐水100ml中快速静滴)。用药后2小时疼痛完全缓解，心电图原抬高之ST段回
降0.2～0.3mV，出现加速性室性自搏心律，Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室传导阻滞，心室率
最慢达30次/分，经镇静，抗心律失常、抗凝及葡萄糖胰岛素钾能量合剂等后续治
疗，病情趋于平稳好转。6月24日18时45分因情绪激动突然意识丧失、抽搐，心电
图由窦缓转为心室颤动。立即给予去枕平卧，通畅呼吸道，高流量吸氧。心前区捶
击后行胸部心脏按压，非同步直流电击除颤(200瓦秒)一次，并静脉给予利多卡因
，肾上腺素等抢救药物，10分钟后逐渐恢复窦性心律，心率66～90次/分，但心电
图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高0.2～0.6mV，STv2～5下移0.3～0.5mV，提示右冠脉
再次梗塞，于19∶40再次给予尿激酶120万U静脉溶栓治疗。给药后5分钟，患者意
识转清，21∶45患者再次出现阿斯发作。心电图示窦性停搏达6分钟。立即给予心
前区捶击后胸外心脏按压，加大吸氧流量，静脉给予肾上腺素、阿托品和利多卡因
。1分钟后心电图示室性自搏，室性心动过速，心室扑动和心室颤动，患者意识丧
失，再次给予非同步直流电除颤(200瓦秒)，辅以吸氧等其他抢救措施。3分钟后患
者恢复窦性心律，心率106次/分，继续给予硝普钠、利多卡因、碳酸氢钠等药物静
脉滴注。6月25日晨6∶00患者意识清醒，血压稳定在105/70mmHg左右，心电图STⅡ
、Ⅲ、aVF回到电位线，STv1～5下移0.05～0.1mV，有Ⅱ°房室传导阻滞，继续静
脉给药维持生命体征。6月26日患者出现左下肢剧烈痉挛性疼痛，左足及小腿逐渐
出现水肿，触痛渐加重。诊断为左腿深静脉血栓栓塞。给予尿激酶30万U左股动脉
内注射，罂粟碱30mg静脉注射，辅以硫酸镁局部湿敷等治疗措施。6小时后疼痛逐
渐减轻至消失，水肿消退。6月27日17∶20因情绪激动再次诱发阿斯氏发作，心电
示窦性停搏，室性心动过速和心室颤动，再次经200瓦秒直流电击除颤辅以其他心
肺复苏措施，20分钟后患者意识转清，转危为安。继以抗凝，降低心脏负荷，扩冠
，抗动脉硬化及常规支持治疗。患者日渐好转，参与康复锻炼，于8月10日痊愈出
院。出院前心电图：窦性心动过缓(心率56次/分)，无病理性Q波形成，ST回到等电
位线，TⅡ、Ⅲ、aVF倒置，Tv2，3呈“冠状T”。

2　讨　论

　　急性心肌梗塞溶栓治疗临床疗效已充分肯定，溶栓后所出现的再灌注心律失常
临床上经常发生，虽然大多数呈一过性，但有时危险性极大，可直接导致死亡。电
除颤是解除心室颤动十分有效且便利的方法。宜根据病人具体情况，选用合适的功
率及时间进行，以防止猝死。本例患者表现为下壁心梗。推测为右冠状动脉主干近
端阻塞，血栓体积较大。第一次尿激酶溶栓后血栓碎裂形成多个小栓子，这些小栓
子随血流游动可再次在别的狭窄血管(如本例在左股深静脉)形成血栓。考虑到目前
市场上各家尿激酶效价的差别，宜根据病人具体情况决定用量。溶栓后为预防体内
纤溶亢进造成的代偿性高凝状态，目前主张在溶栓后3日内持续肝素抗凝，有的医
院还试用持续小剂量尿激酶以巩固疗效。其效果有待观察。

               心血管康复医学杂志