段延民　吕建平

　　椎前大血管损伤是腰椎间盘突出症实施髓核摘除术时最严 重、最危险的并发症，轻者术后出现腹膜后血肿，重者当即死亡。我们于1998年1 0月收治1例，术中损伤髂内动脉，现报告如下。

　　患者，男，42岁，因患腰 椎间盘突出症(L4/5左)入院。取俯卧位，在硬膜外麻醉下行L4/5左椎板间开窗髓核 摘除术。当髓核已大部取出仅残留前方粘连髓核组织时，为防止髓核以后再突出， 钳夹前方髓核时有一种空虚感，未介意，当髓核钳离开椎间隙时，见有鲜血自椎间 隙涌出约15ml，之后停止，但随见患者肩部抽动、面黄、出冷汗，呼之不应，血压 为0，腹部扪及一大包块。马上考虑到椎前血管损伤，立即翻身，快速开腹，见腹 膜后有一大血肿，切开后腹膜，放入两块纱布垫，用力压向L4/5间隙处。此后消毒 腹部，铺无菌巾，同时快速输血、输液等抗休克治疗。20min后血压回升至14.5/8 kPa，病人清醒，烦燥不安。给予全麻，由于出血凶，故探查动脉。先在L2～L3水 平处找到腹主动脉，分离后用无损伤血管钳钳夹，移去纱布垫，见腹膜后血肿消失 ，沿腹主动脉向下寻找，见髂总动脉分叉处下方前纵韧带有一破口，右髂内动脉于 起始处已大部断裂，修整后5-0无损伤线缝合。去除腹主动脉钳后，见无出血。常 规关腹，改右侧卧位，腰部置一引流管后依次缝合。此例自发现出血到开腹压迫止 血约用2min，出血约1500ml，输血1000ml，术后恢复顺利，刀口愈合好，腰腿痛消 失。

　　讨论　该患者的手术及抢救、康复经过，使我们深刻认识到做为一名 外科医生，对术中发生的任何异常情况和变化，都应冷静、认真、全面地加以分析 和观察，不能急燥和惊慌失措，要沉着、正确、迅速地处理。摘除髓核时，如何防 止椎前血管损伤及损伤后怎样判断、处理，我们的体会是：(1)选用前头宽而平的 髓核钳,不用窄而尖的，后者较易穿出前纵韧带。此例就是用了后者。(2)操作要认 真、仔细、轻巧，不能急躁、求快、粗暴，尤其是在渗血多、视野不清时。(3)髓 核应尽量多的摘除，以防复发，但也不能盲目追求彻底，不成熟的，与前方纤维环 有粘连的残存髓核组织不一定非要取出。(4)术前观察腰椎平片和CT片了解椎体大 小，不能过深，由于一般髓核钳没有刻度，不易掌握，可采用更实际的方法，就是 髓核钳进入椎管间隙后一定要贴着终板向前滑动，没有终板的地方千万不要撕咬， 只要不超过终板范围，一般不会穿破纤维环损伤椎前大血管。(5)取髓核时，如发 现椎间隙涌血，同时血压急骤下降，有休克表现，就应想到椎前血管损伤，如腹部 再扪及包块，就可确立，此时要果断采取快速积极措施进行抢救，这是本例抢救成 功的关键，如犹豫不决，必然失去抢救机会。

中国脊柱脊髓杂志