姚和祥 江艺 林华 杨钟惠 王烈 王瑜 于松英 陈世良 吕立志 吴东 邹忠东

    1996年12月27日，我院为1例老年病人施行了原位肝移植，现报告如下。

临床资料

　　病人，男，62岁，因反复发作性黄疸伴发冷、发热20余年，于1996年4月25日在我院行剖腹探查，术中发现肝不规则肿大、质硬，胆管扩张但无结石，下端通畅，疑肿大的肝方叶压迫肝门致胆道引流不畅而行肝方叶部分切除术，术后病理诊断为原发性胆汁性肝硬化。由于症状不能缓解，决定行原位肝移植术。术前按腹部大手术常规准备。病人血压20/10kPa，心率70/min，律齐，胸部拍片示心肺无特殊发现，心电图示部分导联T波轻度改变，肺通气功能正常，空腹血糖在正常范围，肾功正常，HBsAg阴性。营养状况较差，中度黄疸，下肢轻度压陷性水肿。病人取仰卧位，行气管插管静脉复合麻醉。经左颈外静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压及输血输液，右颈外静脉插管作为静脉给药途径，桡动脉穿刺插管，连续监测动脉压和术中抽取血液标本。显露右侧大隐静脉根部及右腋静脉，备静脉-静脉转流。作上腹部双侧肋缘下切口并沿中线延至剑突，按层进腹，双侧肋弓用悬吊式自动拉钩向上牵引，使肝脏得以充分暴露。腹腔内有少量暗绿色积液，肝左外叶明显肿大，右肝叶萎缩，肝镰状韧带及第一肝门向右移位至腋前线。右肝周围及肝十二指肠韧带有大量致密粘连，分离粘连，切断肝周围韧带，由于肝右叶脏面与右肾上腺及右肾脂肪囊粘连紧密，不易显露肝下下腔静脉，乃将十二指肠外侧腹膜切开，于胰头后方显露下腔静脉，沿下腔静脉壁向上分离，游离出右肾静脉上方的下腔静脉和右肝叶，首先切断总胆管以便显露门静脉，当门静脉、肝动脉及肝上、肝下下腔静脉游离完成后，经大隐静脉插入21F导管至下腔静脉，经腋静脉插入21F导管至锁骨下静脉。切断门静脉，经断端向远侧插入27F导管，上述导管与转液泵相接后，切断肝下下腔静脉，开始转流，转流量1.8～2.0L/min，切断肝动脉及肝上下腔静脉，切除受体肝。仔细止血，间断缝合裸区，消灭创面。供肝来自26岁男青年，ABO血型相同，混合淋巴细胞培养转化率?%。快速切取供肝，用UW液灌洗和保存。在手术室内完成修肝后将供肝置入。肝上下腔静脉用3/0涤沦编结线吻合。肝下下腔静脉用4/0涤沦编结线吻合。吻合完成前留二针小口，经门静脉肝侧端插入导管滴注4℃平衡盐水600ml后完成肝下下腔吻合。拔除门静脉插管，停止静脉-静脉转流，用5/0 Novafil线吻合门静脉，依次开放门静脉、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，供肝恢复血供后即有胆汁分泌。肝总动脉与肝总动脉用6/0 Novafil线间断外翻缝合法进行吻合。由于供受体总胆管口径相差悬殊(受体总胆管口径约2cm，供肝总胆管口径约4mm)故放弃对端吻合而行Roux-Y式胆肠吻合。手术历时7.5h，无肝期147min。供肝热缺血时间3min，冷缺血时间9h 37min。术中估计失血量10 000ml，输全血8 800ml。术中生命体征 平稳，手术结束时病人已清醒。

    术后经过：病人置监护病房，生命体征平稳。尿量正常，腹腔引流液不多，12h拔除气管导管。术后第3天发现右肺下叶肺炎，加强排痰措施，更换抗生素等处理后，第5天炎症消散。术后第8天病人表现精神萎糜，食欲下降，发热，胆红素升高。Doppler超声检查提示肝动脉阻力指数上升，诊断为急性排斥反应而用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，排斥反应控制。术后第12天，病人发热、腹胀、腹腔引流管有混浊性液体流出，决定行剖腹探查，发现肝脏色泽正常、表面光滑、质中硬，肝动脉、门静脉、肝下下腔静脉吻合口通畅。腹膜后间隙感染，右肾周围脂肪组织及腰大肌筋膜坏死，胆道内所置塑料引流管有一侧孔脱出肠外造成胆汁溢出，拔除胆道引流管，腹膜后间隙冲洗引流，感染控制。术后第40天病人发现发热，体温达39.5℃，精神不振，食欲下降，心率增快，胆红素、γ-GT及AKP增高，考虑发生排斥反应，行第二次甲基强的松龙冲击治疗，症状明显改善。但术后第49天，黄疸加深，胆红素、γ-GT及AKP明显增高，病人意识朦胧，第52天血压下降，心率变慢，抢救无效死亡。

    尸检所见：肝较移植时肿大，边缘钝，质中，表面光滑，无大片坏死表现，肝上、肝下静脉吻合口通畅、光滑，无血栓形成。门静脉及肝动脉吻合口通畅、光滑，无血栓。肝外胆管变硬变黑似蝉壳样，腹膜后无积液、积脓，但于小网膜囊内有一脓腔积有脓性液体约200ml。光镜下显示：①胆管凝固性坏死，胆管内胆栓形成，弥漫性肝细胞内淤胆；②肝细胞急性排斥反应较肝穿刺标本改善；③麴霉菌性心瓣膜炎，赘生物形成；④肾小管局灶性坏死，部分肾小血管壁凝固性坏死，肾内麴霉菌感染，局灶肾小球硬化，肾小管内胆栓形成。

讨 论

    1.受体年龄问题：UNOS的报告认为老年人肝移植的生存率似乎比一般成年人差。直到80年代前期，一般认为肝移植的受体年龄应限制在50岁下以^〔1〕。1991年Starzl等分析1985～1989年间所施行的1475例原位肝移植，其中60岁以上占156例，最高年龄为76岁。进一步分析后者的移植结果发现与其它成年组的结果同样好。因而认为高龄不是肝移植的禁忌证^〔1〕。1993年Emre等^〔2〕报道202例成人肝移植，其中60岁以上29例。对比研究后得出如下结论：①经适当选择的60岁以上病人可以施行肝移植，其移植物和病人的1年存活率与年龄较轻的受体相同；②60岁以上病人肝移植后的外科并发症、感染和排斥反应的发生率与年轻病人比较没有明显差异；③依照UNOS的标准对移植前病人的身体状况进行分组研究，发现60岁以上病人术后经过与年轻人比较也无不同；④60岁以上的病人不是肝移植的禁忌证。1995年Bilbao也报道了类似结果，甚至认为老年病人肝移植后发生感染和急、慢性排斥反应较少，即使发生排斥反应也不严重，不需用OKT3治疗抗类固醇排斥反应^〔3〕。本病例62岁，术前心肺肾功能较好，无糖尿病，术中由于粘连广泛，出血较多，但在严密心电监护和有效补充血容量情况下仍能很好地耐受手术操作顺利渡过了手术关。

    2.并发症及死亡原因：原位肝移植术后并发症很多，包括血管并发症，胆道并发症、感染性并发症和排斥反应等。根据本病例的临床表现、术后经过、肝活检及尸检结果，主要并发症：腹膜后间隙感染、小网膜囊积脓、侵入性麴菌感染、急性排斥反应、胆道凝固性坏死。

    本病例术后第12天剖腹探查发现右腹膜后间隙严重感染，术中清除腹膜后脓液和坏死组织并用大量抗生素液冲洗和置放双套管引流使感染得到控制。发生感染的原因：①受体的肝内外胆管扩张，积有较多感染性胆汁，横断胆管时溢入腹腔和腹膜后间隙；②病人长期黄疸免疫功能降低；③应用大量类固醇和其它免疫抑制剂；④病肝切除中右腹膜后间隙受侵袭的范围较大，但未置入有效引流。

    尸检时发现小网膜囊积脓。生前B超检查虽于左上腹发现液腔但认为是胃腔内液体而未得到引流。

    文献报道^〔4〕肝移植术后，侵入性霉菌感染的发生率为8%～42%。本例虽采取了口服制霉菌素等预防措施，但仍发生侵入性霉菌感染。Husberg等建议对高危组病人每日给予二性霉素B 10～15mg，共1～2周可起到预防作用而不引起肾毒性和骨髓抑制^〔5〕。Tollemar^〔4〕用脂粒化二性霉素B(liposomal amphotericin B)预防侵入性霉菌感染，通过双盲对照研究确定其有明显的预防价值。

    本病例术后采用的免疫抑制剂方案：术中静脉给予甲基强的松龙1000mg，术后第1天：甲基强的松龙500mg，环孢霉素A 5mg/(kg·d)，以后逐日减量至术后1周，甲基强的松龙减至30mg/d；环孢霉素A 3.2mg/(kg·d)。术后第6天口服硫唑嘌呤，按1mg/(kg·d)给药。此后，环孢霉素A用量根据血浓度调整，通常维持血浓度200～300ng/L。第21天改口服新山地明。术后发生二次急性排斥反应，应用甲基强的松龙冲击治疗，症状缓解。

    本例尸检时发现肝外胆管坏死，但没有明显胆瘘发生，说明坏死发生不久。其原因可能由于细菌和霉菌感染引起胆管动脉血供障碍或由于排斥反应所致。死亡原因：腹腔内残余感染；侵入性麴霉菌感染；胆管坏死。350001  福州  ，京军区福州总医院

参 考 文 献

1Starzl TE. Liver transplantation in patients over sixty years of age. Transplantation, 1991, 51: 271.

2Emre S. Mor E, Schwartz ME, et al. Liver transplantation in patients beyond age 60. Transpl Proc, 1993, 25: 1075.

3Bilbao I, Balsells J, Lazaro JL, et al. Liver transplantation in patients over 60 years of age. Transp Proc, 1995, 27: 2337.

4Tollemar J, Hockerstedt K, Ericzon BG, et al. Prophylaxis with liposomal amphotericin B (AmBisome) prevents fungal infections in liver tranplant recipients: long-tern results of arandomized, placebo-controlled trial. Transp Proc, 1995, 27: 195.

5Husberg BS, Olson LM, Neely SJ, et al. Prophylactic low-dose amphatericin B treatment prevents invasive candida infection in high-risk liver transplant patients. Transp Proc, 1988, 20: 659.

              中华肝胆外科杂志