王晓娣 董恩钰 中日友好医院 消化内科，北京 100029
临床上将急性胰腺炎分为轻度和重度两种。重症胰腺炎的病理表现为胰腺腺体坏死。坏死性胰腺炎的准确诊断非常重要，因为及时有效的治疗可以减少并发症，提高患者的生存率。近年来，由于放射影像学检查水平的提高使得重症胰腺炎的并发症得以及时诊断，治疗方面已经从早期的外科清除术替换为较强的药物治疗加特殊的手术或非手术介入治疗,使重症胰腺炎的预后也有了很大改观。
1 重症急性胰腺炎的诊断、并发症及死亡率
急性胰腺炎在组织病理学上可分为间质水肿型和坏死型两大类。1992年，国际急性胰腺炎研讨会上确定，胰腺的坏死是指一个或多个弥漫性或局灶性的胰腺实质坏死。胰腺腺体的坏死通常伴有胰腺周围脂肪的坏死。胰腺坏死是急性胰腺炎的一种重症形式。在美国，有资料统计，急性胰腺炎中约20%～30%的患者有胰腺坏死［1］。
判定疾病严重程度和估计并发症的方法很多，常用的有Ranson评分标准和APACHE Ⅱ评分标准［1］。Ranson积分与系统性并发症的发生率及坏死性胰腺炎的出现呈正相关，它与患者的年龄、入院时WBC数量、血糖、ALT、LDH及起病48 h内MCV下降、UN升高、PaO2、血Ca、碱缺乏和体液的丢失有关。APACHE Ⅱ积分包括患者的年龄和严重的器官系统功能不全或免疫功能紊乱的患者，如果Ranson积分>3，或APACHE Ⅱ>8，或出现休克、肾功能不全、肺功能不全一条以上者，应诊断为重症急性胰腺炎［1］。
最严重的是急性感染性坏死性胰腺炎，当急性胰腺炎出现胰腺腺体坏死时，胰腺感染的发生率增加，一般出现在最初3周内［1］。胰腺坏死的放射线诊断可以通过动态对比增强腹部CT检查未确定。因为在急性坏死性胰腺炎时，正常的胰腺微循环被破坏，增强CT扫描时胰腺受累的部分不增强，临床症状出现几天后这种表现更明显。增强腹部CT检查是坏死性胰腺炎非介入性诊断的金标准［1］。当腺体坏死达30%时，这种诊断的准确率>90%［2］。近年来，由于放射线检查的使用，使坏死性胰腺炎的诊断率明显提高，从而其发病率和死亡率相应“增加”。
重症急性胰腺炎可以出现多系统和局部并发症。系统性并发症包括急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、胰性脑病、消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血、高血糖症、低钙血症及败血症等。局部并发症早期有感染性坏死和邻近肠道坏死，后期主要有胰腺脓肿和假性囊肿。
重症急性胰腺炎的死亡率接近30%［3］，死亡出现在两个阶段：①早期死亡 指胰腺炎发病后1周～2周内，由于感染、休克、呼吸和循环衰竭，可进一步触发体内单核-巨嗜细胞和中性粒细胞、淋巴细胞等，产生并释放炎症介质和细胞因子，加剧胰腺和全身的炎性反应，诱发自身破坏性进程的“瀑布反应”，导致各器官功能衰竭而死亡。在细胞因子中，较为重要的是肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和血小板活化因子。②晚期死亡 由于局部或系统感染引起，若坏死性胰腺炎不伴有感染，死亡率约为10%；如发生感染，死亡率至少增加3倍。另外，对于非感染性的坏死性胰腺炎，如果疾病严重度的积分(即Ranson或APACHE Ⅱ评分)较高，同时有多脏器衰竭、休克或肾功能不全时，死亡率也明显增加［4］。
2 重症急性胰腺并发感染的诊断和防治
早期临床诊断急性胰腺炎继发感染很难，感染和非感染性胰腺炎均可表现为发热、白细胞增高和严重的腹痛。但是鉴别诊断十分重要，因为得不到及时治疗的感染性急性坏死性胰腺炎死亡率几乎是100%［1］。1987年Gerzof等认为，CT引导下的胰腺和胰腺周围组织或液体穿刺术可以证实胰腺的细菌感染。这种方法较为安全和准确，敏感性达96%，特异性达99%。B超引导下的穿刺敏感性和特异性低，但较简便，可以在床边完成。根据临床需要，穿刺可以每周重复一次［4］。
患者出现胰腺感染性坏死时，死亡率明显增加，所以预防感染是治疗的关键。动物实验发现，胰腺的感染是由于结肠细菌扩散的结果，选择性地应用在胰腺组织中浓度高的抗生素，可以减少胰腺的感染和疾病的死亡率［5，6］。在最近一个前瞻性研究中，证明患者应用口服抗生素去除肠道污染，可明显减少胰腺革兰氏阴性细菌的感染发生率，以及晚期死亡率(指胰腺炎发病两周后死亡)［7］。因为使用选择性去除肠道污染的抗生素，必须口服或灌肠给药，不如静脉用抗生素简单方便。在胰腺组织内可达到较高浓度的抗生素主要有亚胺培南、氧氟沙星、环丙沙星［8，9］。在最近的一个重症急性胰腺炎的回顾性研究中发现，75例应用亚胺培南/西司他丁的患者与对照组相比，感染的发病率明显减少，而其它2个药物作用明显弱于亚胺培南［6］。另外的研究用静脉给予头孢呋肟酯，或口服诺氟沙星，或多粘菌素E等均未得到满意的效果［8，9］。所以，在重症急性胰腺炎诊断明确后，应立即静脉给予亚胺培南，而且至少持续使用2周～4周［8］，但其耐药性和昂贵的费用也常使之不能常规使用。
3 重症急性胰腺炎的介入治疗
重症急性胰腺炎介入治疗时间和类型的选择目前仍有争议。因为非感染性的急性坏死性胰腺炎的死亡率为10%，而外科手术也并未能使之降低［10］。对这类的患者大多数学者建议采用保守的支持治疗。相反，感染性急性坏死性胰腺炎如果不用介入治疗几乎100%死亡。胰腺清除术加引流仍然是目前治疗的标准方法。外科清除术应该在感染性坏死确诊后尽快进行［1］。
一般认为，以下情况须考虑外科手术治疗［10］：①急性胰腺炎经内科治疗24 h～48 h症状继续加重，出现弥漫性腹膜炎；②胆源性急性胰腺炎需要外科手术解除梗阻；③急性出血坏死性胰腺炎的诊断未肯定，不能除外其他急腹症时，应进行剖腹探查；④? 式引流，多数的手术治疗需要经常切除坏死的胰腺和胰腺周围组织，保留腹部开放可避免重复剖腹术，敷料更换也可直接在重症监护病房进行。但反复外科清除术和腹腔内处理，可导致术后局部并发症的增加，如胰腺瘘管形成、小肠和大肠的并发症、胰腺床的出血［1］。外科清除术后，40%的患者可出现胰腺或胃肠道瘘道的并发症，而常需要另外的手术［1，10］。
3.2 其它替代治疗
胰腺坏死组织外科清除术的替代方法需有特殊的技术，治疗效果尚待进一步的证实。
3.2.1 经皮治疗(介入放射学)
Freeny等［11］报道，对34例患有坏死性胰腺炎、入院9 d后药物仍不能控制的脓血症的患者，用口径>28 French的大口径经皮导管，对急性感染性坏死性胰腺炎进行冲洗和引流，获得成功。平均每个患者放置3条导管以清除坏死组织。结果有16例患者避免了手术治疗(47%)；9例患者脓血症得到了控制，只在后期为修复放置导管处的胰腺瘘道进行了择期手术；另有9例患者因经皮治疗失败而须马上手术。34例患者中有4例死亡(12%)。
Echenique等［12］报道，对20例血液动力学稳定的感染性坏死性胰腺炎患者进行经皮导管直接清除术，未经手术而获得了成功。使用的导管具有多个大孔，可大流量冲洗，并可使用结石回收篮等装置，以清除固体的胰腺坏死碎片。这些患者自发病平均治疗3.5周(1周～13周)。
3.2.2 内窥镜治疗
Neoptolemos等［13］研究表明，对急性胆石性胰腺炎和胆总管结石的患者行紧急内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP)(患者入院72 h内完成)和胆囊括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)，可使重症急性胰腺炎患者的病情得到改善。因为ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，胰胆管壶腹部结石压迫造成胰管的阻塞也得到缓解，使患者病情迅速改善并可减少复发，成功率>90%。
Folsch等［14］研究提示，胆石性胰腺炎经过ERCP和EST而得到改善是因减少了胆管的脓血症，并非胰腺炎本身得到真正改善。但ERCP及EST取石仍是重症急性胆源性胰腺炎有效的治疗方法。
急性坏死性胰腺炎常可出现胰管的破裂。从理论上讲，ERCP胰腺造影可增加感染的机会，使非感染性的转变为感染性。因此，ERCP必须慎用于重症急性胆石性胰腺炎。对血胆红素过高和有胆管炎表现怀疑有胆管梗阻的患者，可选用超声、磁共振或内窥镜超声检查以明确诊断［15］。
Baron等［16］报道，对重症坏死性胰腺炎用内窥镜成功的引流了感染或非感染的胰腺坏死组织。数根内径为10 French的经胃或经十二指肠引流管，和一根内径为7 French的鼻胰腺冲洗管，在内窥镜引导下放置于腹膜后腔。用这种方法治疗，固体坏死碎片可经引流管流出。31例晚期或机化的坏死胰腺炎患者，采用了这种方法治疗，其中25例(81%)坏死组织得到了完全清除而不需要外科手术。在这组患者中，需要外科手术者主要是因为出现急性内窥镜并发症(穿孔或出血)，而不是真正的引流失败。1例患者死于与内窥镜治疗无关的出血。少数病例需要用经皮引流胰腺周围的坏死物［17］。这种方法主要用于胆石嵌顿所致的急性胰腺炎，而且必须由有经验的内镜医师来操作。
总之，对胰腺坏死患者选择引流治疗正在逐渐增加。由于经验少，尚没有严格的对照资料可参考。对这些复杂的病例，在治疗时间和治疗类型的选择，必须与外科医生、内窥镜介入治疗医师和放射科医师共同商定，所以组织一个治疗组很有必要。胰腺坏死的非手术治疗是在发病后第一周进行还是在一个月或甚至更长时间进行，应该由专家或X线专家来决定。非感染性坏死的不适当引流，可以导致危及生命的感染性坏死。介入治疗方法一般用于感染性坏死或某些非感染性坏死，但伴有严重的临床症状，如幽门口梗阻，顽固性腹痛的患者［1］。
4 重症急性胰腺的免疫治疗
4.1 血小板活化因子拮抗剂
血小板活化因子是一种促炎性细胞因子，在重症急性胰腺炎的器官衰竭的病理生理中发挥作用。血小板活化因子拮抗剂，在动物实验中可明显改善炎症和提高存活率［18］。最近的研究发现，重症急性胰腺炎用血小板活化因子拮抗剂治疗后，可明显减少72 h内器官衰竭的发生，在症状发作48 h后，用血小板活化因子拮抗剂治疗，可明显降低死亡率。目前正在对该药进行剂型改进，以用于临床［19，20］。Lexipafant是治疗急性胰腺炎动物模型惟一有效的血小板活化因子拮抗剂，已进入三期临床试验［20］。
4.2 激肽抑制剂
激肽介导的前列腺素及其它血管活性介质的释放可加重胰腺缺血-再灌注损伤，使微血管通透性增加而加重水肿。有报道，激肽抑制剂用于鼠坏死性胰腺炎模型中可增加生存率，目前临床尚无定论［21］。
4.3 细胞因子拮抗剂
TNF、IL-1、IL-8是重要的炎症介质，在炎症反应中起重要作用。动物实验表明，预防性应用TNF拮抗剂可减低急性胰腺炎的死亡率，但它在临床中的作用尚需进一步明确［22］。动物实验显示，IL-1拮抗剂可降低血清淀粉酶的水平，减少胰腺水肿和组织坏死程度。急性胰腺炎患者血清IL-8水平升高，与疾病的严重程度有关，特异性抗IL-8单克隆抗体可减低肺部炎症反应，减少腹水的生成，减少死亡率［23］。IL-10则是一重要的抗炎细胞因子，有实验显示，IL-10通过抑制浸润胰腺的炎症细胞释放促炎介质而达到治疗目的［21］。
4.4 生长抑素
奥曲肽(Octreotide)为人工合成的生长抑素，可抑制胰腺的分泌，但其在重症急性胰腺炎中的作用仍有疑问。有实验表明，奥曲肽可抑制轻、中度急性胰腺炎胰腺的分泌，虽然组织学评分无明显改善，但可提高急性胰腺炎48 h生存率［24］。
5 营养支持
急性坏死性胰腺炎时，机体处于高分解代谢状态，同时又要求使胰腺得到休息，因此常用中心静脉导管来完成全胃肠外支持营养。许多研究表明，TPN并不增加胰腺的分泌，对急性胰腺炎早期有帮助［21］。最近的两个随机的前瞻性研究显示，重症急性胰腺炎的患者在发病后48 h内给予胃肠营养(鼻饲管放置到Treitz韧带以下)，患者都具有很好的耐受性，也没有临床不良反应，而且并发症及并发感染者明显减少［25］。经胃肠营养后，疾病的急性期反应积分和疾病严重度积分均有明显改善［26］。另外，全胃肠外营养支持治疗的费用，大约是胃肠营养的15倍［1］。所以，完全的经胃肠支持营养，更适用于不伴有完全性肠梗阻的急性坏死性胰腺炎的患者［25～27］。
6 远期后遗症
患急性坏死性胰腺炎以后，其临床内分泌和外分泌的改变取决于多种因素，包括坏死的严重程度、病因(酒精或非酒精)、患者是否继续饮酒和外科清除的程度。研究显示，大多数重症急性胰腺炎患者的外分泌功能不全，可持续达2 a以上［28］。但胰酶只用于那些由于脂肪吸收障碍而致的脂肪痢和体重减轻患者。虽然轻微的糖的耐量减低很常见的，但明显的糖尿病却很少见。胰管的阻塞可能是引起持续的腹部疼痛或胰腺炎急性复发的原因［28］。
总之，重症急性胰腺炎死亡率高，早期诊断治疗十分重要。早期主要是积极的药物治疗，包括抗生素的使用以防止感染。而外科手术及其他的介入治疗一般只限于感染性坏死的患者。 王晓娣(1967-),女,主治医师 参考文献： ［1］ Baron T,Morgan DE.Acute necrotizing pancreatitis［J］.N Eng J Med,1999,340(18):1412-1417.
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