摘要： 为探讨医源性膀胱阴道瘘的诊断、治疗及预防，报告了1998年8月～1999年8月收 治7例膀胱阴道瘘的诊治经验。结果7例膀胱阴道瘘术后行Ⅱ期修补术，其中1例并发输尿 管阴道瘘，同时行输尿管移植膀胱吻合术。另1例为右肾无功能，左肾积水，膀胱挛缩，行 尿流改道术，7例术后阴道均不漏尿。提示亚甲蓝试验及膀胱镜检查是诊断膀胱阴道瘘 的简单而可靠的方法；手术中膀胱阴道应分层修补，创缘缝合应无张力。

　 我院从1988年8月～1999年8月共收治7例妇产科盆腔手术所致膀胱阴道瘘患者，现将其损伤 原因、诊治方法分析如下。

1　临床资料

　本组7例，年龄为35～52岁。子宫肌瘤行子宫全切术致伤2例，宫颈癌根治术致伤2例 ，分娩 时难产行经阴道毁胎术致伤1例，左卵巢囊肿并蒂扭转行卵巢切除术致伤1例，盆腔神经鞘膜 瘤切除术致伤1例并输尿管阴道瘘。临床主要表现：术后发现阴道流尿，尿量不等，呈滴状 或持续性漏尿；尿血；外阴部潮湿、发红、湿疹及感染；其中1例有尿频、尿痛排尿费力，K UB及IVU示右肾无功能，左肾积水，膀胱挛缩。病史为3月到14年不等。

2　方法与结果

　7例患者妇产科手术后发现膀胱阴道瘘，3个月后行瘘修补术，术前口服雌激素2周， 术前3d 行阴道灌洗。经膀胱途径行膀胱阴道瘘修补术，平卧位，阴道内填塞无菌纱布，作下腹部正 中切口，显露膀胱切开，确认瘘口大小、位置、数目。沿瘘口作环形切开，并将阴道壁分离 开，剪去瘘孔创缘的瘢痕组织，用1-铬制肠线间断缝合阴道，用1号丝线将膀胱壁作横行间 断缝合，缝线不穿透粘膜，用1-0肠线间断缝合膀胱粘膜，放置导尿管及膀胱造瘘管。其中1 例并发输尿管阴道瘘，用一丝线缝扎输尿管，阴道修补后，再行输尿管移植膀胱吻合术，并 放输尿管支架管。1例手术中发现膀胱挛缩，容量很小，瘘管长4cm，右肾无功能，故行左输 尿管腹壁造口术。术后均修复成功。

3　讨论

3.1　损伤原因
　　膀胱道瘘的发生随医疗条件不同而异，过去多是以产伤为主。现在主要由于妇产科手术盆腔 操作致伤，吴阶平报道云南、广西两省尿瘘1300例中膀胱阴道瘘的发生率为51.15%，输尿 管 阴道瘘为1.23%^［1］。本组资料表明妇产科手术除发生膀胱损伤外，还应注意输尿 管的损伤。
　　本组病例操作过程中致膀胱阴道瘘的原因主要为：(1)由于盆腔内肿瘤推移、压迫输尿管膀 胱，致解剖关系不清；(2)盆腔术野深，显露困难，盆腔静脉丛损伤，局部出血，而慌乱钳 夹大块组织、结扎止血；(3)因产妇分娩时在阴道内盲目多次粗糙操作而致周围脏器损伤， 损伤的类型可分为高位、中位、低位、巨大型及合并输尿道阴道瘘^［2］。
3.2　诊断
　　(1)据临床表现，有过妇科盆腔手术史，术后尿液不断经阴道流出，如膀胱充盈时出现漏尿 ，则瘘孔较小。会阴部皮肤有湿疹、搔痒、发红。(2)亚甲蓝试验：通过导尿管向膀胱内注 入稀释的亚甲蓝溶液100～200ml至膀胱，然后夹尿管，同时用窥阴器扩开阴道观察，如见到 蓝色液体自阴道流出则为膀胱阴道瘘；如未见蓝色液体流入阴道，而是清亮的尿液流入阴道 则为输尿管阴道瘘；(3)膀胱镜检查，观察瘘孔大小、数目、位置及瘘口与输尿管开口的关 系。(4)如果盆腔内手术，术中术野发现有清亮液体，应及时检查是膀胱损伤还是输尿管损 伤，确诊后即行Ⅰ期修补术。
3.3　治疗
　　膀胱阴道瘘的手术治疗，原则上应尽可能将瘘孔修补，而达到解剖和功能上的整复。如果盆 腔内手术，发现膀胱损伤或输尿管损伤，确诊后及时修补，术后则很少形成膀胱阴道瘘。因 此 时组织没有水肿、粘连炎性反应，无瘢痕^［3］。手术修复比较简单易行，术后恢 复快，并发症少。
　　对于术后发现膀胱阴道瘘行修补术的时间我们的体会是：产后6个月，手术后3个月，于月经 干净后7d行Ⅱ期手术修补。(1)术前先口服雌激素2周使瘢痕组织软化，便于术中解剖分离。 术前3d灌洗阴道，保持手术部位清洁。(2)明确瘘孔的位置、数目、大小防止漏补，对于瘘 道；充分游离、切除或修剪创缘的瘢痕组织。(3)膀胱阴道应分层修补，创缘逢合应无张力 ，同时应有可靠的创口覆盖“屏障”，通畅引流尿液。(4)对于无法修补的膀胱阴道瘘或由 于病程长致膀胱挛缩容量小，可行尿流改道术。
3.4　预防
　　具体的预防措施应是：术前熟悉盆腔内子宫膀胱输尿管的解剖关系，做静脉尿路造影，了解 泌尿系形态功能及行态。如行宫径癌根治术，盆腔内巨大肿块手术时应行膀胱镜检查，插入 输尿管导管、留置导尿管作为标志物，膀胱呈空虚状可避免膀胱输尿管的损伤^［4］ 。

参考文献：

［1］　吴阶平．泌尿外科［M］．济南：山东科学技术出版社，1987．696
［2］　王一致，熊汝成．泌尿生殖外科学［M］．上海：河南科学技术出版社，1987．696
［3］　张孝斌，詹炳炎．医源性输尿管损伤治疗体会［J］．临床泌尿外科，1987，2：144
［4］　于兰馥，骆　毅．247例盆段输尿管损伤及其预防［J］．实用妇科与产科杂志，198 8，3：135

宁夏医学院学报