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腹部刀刺伤致心脏破裂3例救治体会

作者：佚名医生频道来源：本站原创点击数：更新时间：2004-4-28


       俞建琦 李捷 盛其美 李基业 陆家齐
100037北京，解放军第三○四医院胸心外科(俞建琦，李捷，盛其美)
           普通外科(李基业，陆家齐)

    腹部刀刺伤致心脏破裂在临床较为少见，容易误诊或漏诊，故提高术前的迅速
诊断，减少漏诊的发生及有效的处理，是该病成功救治的关键。

1 临床资料
   
   例1．男性，25岁，因上腹部刀刺伤20 min入院。脉搏120次/min，血压为60/4
0 mm Hg(1 mm Hg=０.１３３ kPa)，呼吸急促，面色苍白，四肢湿冷，心音弱，伤
口位于剑突下5 cm，大小约2.０ cm×0.5 cm，伤道向上斜刺。当时考虑腹腔实质
脏器破裂出血，立即剖腹探查，腹腔内积血1 600 ml，肝脏、脾脏及胃无破裂及血
肿，查膈肌穹窿部有小破口，有血凝块堵塞，少量鲜血渗出。当即沿胸骨左侧切断
第5、6、7肋软骨，剪开膈肌及心包，见心包内少量积血、血凝块，清除后见心底
有0.7 cm伤口，大量血液喷出，手指迅速按压破口，即用30无创伤缝线褥式缝合心
脏破口，出血停止，修补心包，放置引流。术中自体血回输约1 600 ml。恢复良好
，术后10 d痊愈出院。

   例2．男性，23岁，因右胸、上腹部刀刺伤40 min入院。伴胸闷、气短，腹痛及
呕吐，查心率达130~140次/min，血压逐渐下降至70/40 mm Hg，面色苍白，四肢湿
冷，右第4肋间锁骨中线左侧有长2.5 cm开放创口，有血液、气体涌出，左上腹部
有3 cm和2 cm两个裂口。在抗休克的同时，备血液回收机，紧急行开胸探查术，见
第4肋软骨断裂，肋间动脉断裂喷血，分别结扎两断端止血，肺有裂伤行修补术，
胸腔内有血液及血凝块约1 200 ml，吸净积血，并行自体血液回输，见心包腔增大
，呈青紫色，但未见破口，穿刺为血液，横劈胸骨延切口至左胸，切开心包清除积
血及血凝块，见大量血液自心脏膈面喷出,裂口约1.0 cm，用带垫片丝线褥式缝合
。探查心脏裂口相对膈肌腱有一被血凝块堵塞的破口与腹腔相通，随后腹部手术见
其中一伤道斜向上刺向膈肌破口，腹腔内血液约1 800 ml，探查肝、脾、肠道未见
异常，胃前壁及后壁各有3 cm和1 cm裂口修补。在手术切开心包后，心脏两次停跳
，共16 min，行人工心脏按压及电除颤,心脏复跳，成功救治。

   例3.男性，24岁,因左季肋部刀刺伤30 min入院。脉搏125次/min，血压70/40 
mm Hg，面色苍白，四肢湿冷，疼痛剧烈。伤口位于腋前线肋缘下1 cm，大小约2 
cm×1 cm，有鲜血涌出。立即剖腹探查，见刺破脾上极及胃底前后壁，行脾切除、
胃壁修补后，未见明显出血。次日猝死，尸检见心包积血及血凝块，左心室底部有
伤口约0.8 cm×0.3 cm大小，心包膈面有1.０ cm×0.4 cm大小破口，被血凝块堵
塞，腹腔有少量血液。

2 讨论

    临床所见胸部刀刺伤，尤其是左前胸部刀刺伤伴严重的失血性休克，易诊断为
心脏、大血管损伤。但远离心脏体表投影区的刺伤，合并有其他脏器损伤，尤其在
非一体腔的腹部刺伤，则易漏诊、误诊。3例患者均存在不同程度的漏诊。究其原
因：①上腹部刀刺伤伴失血性休克，首先易考虑为肝、脾等实质脏器的损伤，而忽
视了可能的心脏损伤。②小的心室壁贯穿伤破口若有凝血块堵塞或血肿压迫，可暂
时停止出血，心包内积血被引流到腹腔，使心脏压塞症状不明显，存在严重的失血
性休克，也忽视或掩盖了心包填塞征，使患者没能在术前进行针对心包腔的检查，
如超声、心包穿刺等。③对致伤刀具的长短、粗细、形状，尤其刺伤的方向了解不
详细。④术中处理合并的腹腔脏器损伤后，忽视了横膈的探查这项最直观、有效明
确诊断的方法。

  自体血回输对心脏破裂大出血致失血性休克的救治有重要作用。但伴有空腔脏器
破裂的患者不宜回输自体血以防止发生败血症。

来源:中国危重病急救医学2004年4月第16卷第4期

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