终末期肝病的病人常合并有进展期或终末期肾病，另一方面，慢性肾衰的病人也常合并肝硬变、肝癌等肝病。对于此类病人，单纯行肝移植（LT）或肾移植（KT）效果欠佳。1983年12月，奥地利的Margreiter等为一例肾移植术后合并肝硬变的患者实行了全球第一例成功的肝肾联合移植（CLKT） ⑴ 。术后患者存活良好。从此，肝肾联合移植作为治疗肝肾功能同时衰竭的一种行之有效的手段，在全世界各器官移植中心广泛开展。从美国器官共享网络（UNOS）的资料分析：1988～1995年共行464例肝肾联合移植，1996年共行109例肝肾联合移植 ⑵ 。随着技术的成熟及经验的积累，其疗效不断增加，适应证也在不断拓宽。本文结合相关文献资料，就肝肾联合移植的适应证及效果作一综述。

1 1.适应证

　　总的来说，肝肾联合移植适用于以下四种基本类型的疾病：①先天性或遗传性疾病，如：先天性多囊肾、先天性多囊肝；②遗传性代谢疾病导致肾脏损害，如：Ⅰ型原发性高草酸盐尿症（PH1）；③各种原因导致肝肾功能同时受损，如：终末期肝病合并有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎所致的肾衰；④肝移植或肾移植后应用免疫抑制剂如CsA等药物使另一器官受损 ⑶ 。此外，有些病人因慢性肾衰而行血透治疗，可能会感染HBV、HCV，最终可能需要做肝肾联合移植。

　　肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）是门脉高压和肝功衰竭所致的一过性肾功损害，约占肝移植术前病人的15.1%。其发病机制尚不明确，有人认为可能为有效循环血量减少导致肾血管强烈收缩、肾小球滤过率下降所致，而确诊后的平均存活时间为1.7周。UNOS的资料表明，肝肾综合征占肝肾联合移植的11. 6% ⑵ 。UNOS1988～1995年的资料表明，血Cr>176.8umol/L的肝肾综合征患者，414例接受肝肾联合移植者与同期2442例单纯行肝移植者相比，受者的5年存活率分别为62.2%、50.4% ⑷ 。目前存在两种观点：有人认为肝肾综合征不是肝肾联合移植的适应证，单纯肝移植即可扭转功能性的肾损害。Jeyarajah 等将HRS患者行肝肾联合移植和肝移植的效果进行对比，单纯肝移植患者的5年存活率为67.1%，肝肾联合移植组为48.1% ⑷ 。他们认为HRS接受肝移植即可使肾功得到很好的恢复，因此，肝移植是肝肾综合征最佳的治疗手段。Gonwa等也曾报道了18例HRS的肝移植受者，13例术后肾功恢复好，并且与无HRS的受者相比，3月生存率无显著差异 ⑸ 。但有人持相反的观点，Hiesse等指出：肝肾综合征患者的肾脏可伴免疫性肾小球肾炎或间质性肾炎，术后若使用免疫抑制剂会加重肾功损害，单纯肝移植效果欠佳 ⑹ 。不过，目前大多数学者同意前一种观点，对HRS患者应先行肝移植，若肾功不能恢复，则可行二期肾移植。

　　Ⅰ型原发性高草酸盐尿症（Primary hyperoxaluria type1,PH1）为一种常染色体隐性遗传病。患者体内缺乏一种特异的酶--丙氨酸乙二醛转移酶（AGT），从而导致体内草酸盐的广泛沉积，造成多器官、多组织损害。该病腹透难奏效，血透也需延长时间及缩短周期，单独肾移植效果差。若辅以肝移植，可有效纠正患者的代谢紊乱，防止肾功恶化至终末期肾病 ⑺ 。欧洲移植登记处的资料表明，从1984年6月至1992年9月，全欧洲共行34例I型原发性高草酸盐尿症病人的肝肾联合移植，手术效果良好 ⑻ 。欧洲I型原发性高草酸盐尿症移植研究的结果表明：肝肾联合移植使I型原发性高草酸盐尿症患者的1年及5年存活率变为88%和80%，而单纯行肾移植后，移植肾1年及3年存活率为45%和10% ⑼ 。
先天性多囊肾（PCKD）和先天性多囊肝（PCLD）也是肝肾联合移植的适应证之一。多囊肾的尸检发病率为0.13%。其中约有45%的患者合并有肝囊肿。先天性多囊肝的发生认为与年龄、性别、肾功不全、妊娠等多因素相关 ⑽ 。因此，随着有效地透析或肾移植，先天性多囊肾患者的生存时间延长，先天性多囊肝的发病率可能会随之提高 ⑵ 。肝囊肿因囊肿增大会出现腹水、腹痛等症状，一般外科治疗疗效不肯定。Vauthey等发现，他们所研究的7位患者行开窗或切除术，短期疗效与症状的缓解好，但可能随时会复发 ⑾ 。Jeyarajah 等对3例先天性多囊肾合并有先天性多囊肝的患者行肝肾联合移植，疗效满意，存活期在16～33个月。他们指出，肝肾联合移植为一可行的治疗方法，对于那些因先天性多囊肝带来明显症状和因先天性多囊肾导致肾衰的患者来说，效果尤佳 ⑵ 。
对于终末期肝病（ESLD）合并有终末期肾病（ESRD）的患者，行单纯肝移植后，由于感染、大量失血、输血、免疫抑制剂的使用等原因，肾功急剧恶化，需透析或再次行肾移植术（33.8%）。UNOS的资料显示，血Cr>2.0mg/dL(176.8umol/L)的受者单纯行肾移植和肝肾联合移植的2年、5年存活率分别为58.4%、50.4%和70.1%、62.2%。因此，联合移植的受者比单纯接受肝移植的受者预后要好。Rasmussen等认为肝肾联合移植后，同时移植的肝对肾脏有免疫保护作用，能减少急性排斥反应发生率及延长移植肾的存活时间 ⑿ 。但是Jeyarajah 等的资料显示：29例血Cr>176.8umol/L的受者行肝移植和肝肾联合移植的2年、5年存活率分别为75.7%、66.1%和78.6%、48.2%；前3个月中肝肾联合移植组发生急性排斥反应率为27.6%，而同期肝移植组AR发生率为38.5%。他们的结论是：肝肾联合移植并不能延长移植肾的存活时间，但能轻微降低急性排斥反应的发生率 ⑵ 。

2 效果

　　肝肾联合移植手术操作复杂，技术难度高，相应带来的并发症也较多。尽管存在着术后大出血、原发肝脏无功能、感染等并发症，但肝肾联合移植的肝脏有功能率与单纯肝移植无明显差别，而肾脏的有功能率则要高于单独肾移植。Ammor等报道：1986～1998年45例肝肾联合移植受者（21～62岁）总体存活率令人满意，1年、5年存活率分别为85％、82％。死亡多集中在移植后前3个月内，主要原因为严重的脓毒症。有7例病人（15.5%）发生了慢性肾衰，但无人需透析或再次移植。移植肝存活率令人满意。只有1例需要再次移植 ⒀ 。Soriana等在1990～1998年共对11例患有与肝疾病相关的肾脏疾病的病人行肝肾联合移植，移植物的存活率为90%。病人的1年、5年存活率分别为90.9%、65%，没有发生肾脏的急性排斥反应 ⒁ 。Rassmassen等研究表明，21例肝肾联合移植受者只有2例发生了轻微的排斥反应（占9.5%），与单独肝移植的急性排斥反应发生率无明显差异（占11.7%）。但是他们也发现此比例明显低于单独肾移植的排斥率（37.2%）,而且对激素治疗敏感，其长期存活率明显高于单独肾脏移植 ⑿ 。他们认为，移植肝对同时移植的肾具有保护作用。Staral、Gonwa等人的研究也支持了上述观点。Lang等在1992～1999年对27例行肝肾联合移植的病人进行研究，1年、3年、5年存活率分别为97%、93%、93%；单独行肝移植的存活率分别为91%、87%、83%。他们指出：肝肾联合移植与肾移植、肝移植相比，肝急性排斥反应的发生率无明显差别，但肾脏的急性排斥反应发生率降低。其研究表明，同种移植的肝脏不仅能抵抗超急性排斥反应，而且能吸收外周循环中的抗体，阳性交叉配型试验并不影响病人及移植物的存活率 ⒂ 。Fung等的研究表明，移植肝可能会使肾脏免受预先形成的细胞毒抗体攻击，从而对移植肾具有免疫保护作用 ⒃ 。 但Eid等提出了相反的观点，认为这种保护不是绝对的，在非敏感病人中，仅有少数病人可以发现有这种保护机制。他报道了1例淋巴细胞交叉试验阳性的肝肾联合移植受者发生了迟发型超急排斥反应，提出肝肾联合移植并不能总是保护肾脏免受超急性排斥反应的攻击，在肝肾联合移植前应进行交叉配型试验 ⒄ 。Nair等对UNOS1990～1996年作的465例肝肾联合移植、134例肝移植后又行肾移植、47013例肾移植进行研究表明：移植物30天与2年存活率肝肾联合移植受者为85%与59%，肾移植受者为94%和80%；患者的2年生存率肝肾联合移植为67%，肾移植为79.4% ⒅ 。他们分析，在需要做肝肾联合移植的临床环境中，肝脏并不能对同时移植的肾脏提供额外的保护作用，使其免受排斥反应的攻击。发生这种情况的原因可能为：需要做肝肾联合移植的病人除了肝功能衰竭外还可能患有糖尿病、高血压病等其它疾病。更有甚者，受者可能还有最近的感染、多器官功能衰竭、突发的血流动力学变化，使其一般情况更差，更难以耐受手术。无论怎样，67%的病人2年后仍存活的效果令我们相信，对于那些进展期肝硬化合并肾衰的病人来说，肝肾联合移植是一种有效的治疗手段。总之，这种免疫保护机制存在诸多争议，有待深入研究，同时目前并无足够的证据表明肝脏可从中受益。对I型原发性高草酸盐尿症受者的长期随诊表明，肝肾联合移植的疗效令人满意。欧洲I型原发性高草酸盐尿症移植研究组公布了他们的研究成果：1984～1994年57例接受肝肾联合移植的病人，1年、2年病人存活率为88%、82%，移植肝的存活率分别为88%、78%。他们认为联合移植可以提高患者的免疫耐受力，但不能降低肾脏急性排斥反应的发生率 ⑼ 。辅助性肝移植并不能有效地减轻体内草酸盐负荷，说明自体肝脏在发病机理中具重要作用。对于儿童，肝肾联合移植的主要适应证即为I型原发性高草酸盐尿症。1984～1997年，芝加哥大学儿童医院为385例低于18岁的儿童行肝移植，12例行肝肾联合移植，5年存活率肝移植与肝肾联合移植受者分别为69%、67%。所有的移植物失活导致患儿死亡，均发生在肝肾联合移植术后前90天内。I型原发性高草酸盐尿症的患儿行肝移植后，移植肝可纠正潜在的酶缺乏，并可预防移植肾中该疾病的复发 ⒆ 。但I型原发性高草酸盐尿症患者一旦发生肾衰，很快即可进展成系统性草酸盐沉积症，此时血液透析无效，再行肝肾联合移植也很难改善病情。因此，大多数学者主张，I型原发性高草酸盐尿症一经确诊，应尽力避免肾衰的发生，尽量缩短血透的时间，尽早行肝肾联合移植。

参考文献
1. MargreiterR, et al. Lancet 1984, 1:1077.
2. JeyarajahDR, et al. Transplantation 1997,64:1091~1095.
3. Spechtenhauser B, et al. Transplant proceedings 1999,31:3177.
4. Jeyarajah DR, et al. Transplantation 1997,64:1060~1065.
5. GonwaT, et al. Transplantation 1988,46:690.
6. Hiesse C, et al. Nephrol Dial Transplant, 1995,10 (Suppl 6): 129~133.
7. LattaK, et al. Nephrol Dial Transplant, 1995,10:53.
8. Jamieson NV. Transplant Proc 1995,27:1234.
9. Jamieson NV. J Nephrol 1998,11(Suppl 1): 36~41.
10. Perrome RD, et al. Am J Physiol 1997,272:C1748~1756.
11. Vauthey JN, et al. Br J Surg 1992,79:562.
12. Rasmussen A, et al. Transplantation 1995,59:919~921.
13. Ammor M, et al. Transplant proceedings 2001,33:1179~1180.
14. Soriana S, et al. Transplant proceedings 1999,31:2306~2307.
15. Lang M, et al. Transplant proceedings 2001,33:1440~1441.
16. Fung J, et al. Transplant proceedings 1988,20:88.
17. Eid A, et al. Transplantation 1990,50:331.
18. Nair SP, et al. Transplant Proc2001, 33:1139~1140.
19. Grewal HP, et al. Transplantation 2000,70:100~105.

华中肾移植网