律颖　贾敏江
    单位：军事科学院医院,北京 100091

　　摘要:本文简要介绍了激光心肌血运重建术的研究背景、作用机制、临床应用
和评价。

　　中图分类号:R541.4　　　文献标识码:A

　　文章编号:1005-3271(2000)05-0403-02

　　近年我国冠心病发病率随着生活水平的改善呈增高趋势,在死亡原因占第1位。
因此,研究治疗冠心病的新方法可显著改善患者的生活质量、降低死亡率。

　　心肌血运重建术(transmyocardial revascularization),其方式有3种:冠状动
脉搭桥术(CABG);经皮冠状动脉成形术(PTCA);激光心肌血运重建术(TMLR)。随着激
光技术在医学领域应用的进展。使TMLR在基础与临床研究方面得到了较快发展。

　　1　背景

　　1933年Weams［1］发现了人类心脏循环系统有窦状隙样网状结构,为开创全新
的冠心病治疗奠定了解剖学基础。1965年Sen［2］的动物试验表明针刺心肌形成孔
道可改善缺血。1968年White［3］在人体上证实该效果,但因纤维化和瘢痕形成孔
道闭塞。1994年Cooley［4］在尸检时发现了激光孔道内皮化与周围心肌血窦相勾
通,因而提供了组织学依据。

　　2　机制

　　TMLR是通过激光光束在左室壁心肌缺血部位上产生直径约1 mm的通道,使左室
腔内的氧合血进入通道直接营养其周围缺血心肌,促使侧支循环生成,重建心肌血运
,改善心脏功能。TMLR为内、外科治疗无效的冠状动脉弥慢性病变的患者提供了全
新的治疗方法。目前认为TMLR主要通过以下几方面起作用:①激光孔道直接供血;②
激光损伤促进了新的毛细血管网形成［5］;③激光孔道与冠状动脉分支及心肌窦状
隙间有连接交通;④激光引起了缺血部位去神经支配作用［6］。但确切机制尚有争
议。临床上应用的光源主要为CO2激光和钬(Holmium YAG)激光。按手术方式可分为
开胸的TMLR即心肌层向心内膜方向打孔;经皮的TMLR(PTMR)即光导纤维导入钬激光
自心内膜向心肌层打孔,PTMR是在TMLR的基础上发展起来的介入治疗方法。

　　3　临床应用

　　3.1　国内　山东万杰医院任立杰［7］等报道30名患者接受了高能CO2激光在
缺血心肌贯穿全层的TMLR,术后心绞痛分级(CCS)缓解2级以上者26例(96%),19例于
3～6个月时行单光子发射型计算机断层扫描(TI-SPECT),显示打孔区域血液灌注明
显好转,未打孔区域则无变化。空军总医院卢才义［8］报道4例患者行PTMR,结果均
明显降低心绞痛级别,从而提高生活质量和运动耐量。北京邮电总医院［10］采用
CABG联合TMLR,200余名患者术后心绞痛级别下降2级以上,药物依赖及再住院率明显
减少。

　　3.2　国外　Allen［11］报道275名患难治性心绞痛,心绞痛分级Ⅳ级,且传统
治疗方法无效的患者,132名患者接受常规治疗加TMLR,143名患者仅接受常规治疗,
1年后,TMLR组经历心脏事件存活率明显高于常规组(54%对31%)。Burns［12］报道
前瞻性的、多中心的临床试验,欧洲、亚洲21个医疗中心的967名接受TMLR患者,心
绞痛分级(CCS)降低者中分别有47.3%,45.4%和34.0%的患者在6个月和12个月后随访
,生活质量明显提高。Schofield［13］报道188名患有难治性心绞痛患者被随机分
为TMLR组和常规治疗组,12个月后的随访示:TMLR组心绞痛分级降低2级以上者较常
规治疗组多(25%对4%,P＜0.01)。

　　3.3　TMLR的适应证　较公认的为:有严重的冠状动脉疾病及心绞痛症状,药物
治疗效果不满意,或无条件行常规手术及介入治疗者。①弥漫性冠状动脉病变;②一
支或一支以上冠状动脉完全闭塞;③心室壁运动功能减弱或不能运动;④糖尿病并发
小血管病变;⑤既往CABG失败;⑥CABG同时,因部分血管过细,不能作旁路术时,在此
血管供血区域行激光打孔术。

　　3.4　临床效果评价　正电子发射型计算机断层扫描(PET)所使用的示踪剂参与
了心肌代谢,对心肌亚区段灌注情况评价准确度为82%,敏感度89%［14］。目前认为
是了解心肌灌注和代谢的最正确的方法,是判别心肌存活的“金指标”［15］,可为
激光心肌血运重建术病例的选择和判断预后提供有价值的资料。

　　3.5　展望　随着人口老龄化进程加剧,生活水平的提高,冠心病患者希望延长
寿命的同时,更要求有较高的生活质量。TMLR不失为缓解常规医疗方法无效的冠心
病心绞痛发作、提高运动耐力的有效办法。目前,治疗冠心病成熟的有效方法仍为
CABG,CABG联合TMLR是提高疗效的有效手段。另外,TMLR结合基因治疗的方法即联合
血管内皮生长因子(VEGF)的方法,也是提高TMLR疗效的一个有效新途径。TMLR有广
阔的前景,其安全性和近、远期疗效尚需大规模、多中心、随机对照的临床试验来
进一步研究。

　　参考文献:

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       心脏杂志 2000年第5期第12卷