邓鹤秋 叶小群 周训森 董杏芳
510602广州,解放军第四五八医院心内科
1 病历摘要
患者男,72岁。因反复咳嗽、咳痰2月,外院Ｘ线胸片与ＣＴ检查,诊断为“右上
肺阴影,性质待查”,抗炎治疗半个月症状无缓解,复查Ｘ线胸片与ＣＴ示右上肺阴
影未缩小,于2002年2月17日入我院胸外科接受右上肺叶切除术治疗。术后病理诊断
为中分化腺癌,4月8日转入呼吸内科接受化疗。既往有高血压、冠心病史10年余,长
期服用尼群地平、地奥心血康等药物。入呼吸科查体:血压135/60ｍｍＨｇ(1ｍｍ
Ｈｇ=0.133ｋＰａ),双肺未闻及干湿性音,心脏无明显异常体征。心电图(ＥＣＧ
)提示肢体导联及胸前Ｖ5～6导联Ｔ波低平。心肌酶谱正常。在给予地奥心血康、
马来酸氨氯地平与护肝药物等辅助治疗基础上,11日实施ＣＡＰＭ静脉化疗,方案:
环磷酰胺600ｍｇ,阿霉素40ｍｇ,顺铂60ｍｇ,丝裂霉素4ｍｇ。次日出现心前区闷
痛伴出汗,查ＥＣＧ提示Ｖ1～4ＳＴ段弓背向上抬高0.2～0.4ｍＶ,Ｖ2～4Ｔ波高耸
,经吸氧、口服消心痛5ｍｇ与心痛定10ｍｇ含服等处理,数小时后病情逐渐稳定,考
虑为心绞痛发作。此后数日仍间歇发作胸闷、心悸。17日再次出现明显心前区闷痛
、气促,请心内科会诊,查ＥＣＧ提示Ｖ1～4呈ＱＳ波,Ｖ1～4ＳＴ段弓背向上抬高
0.15～0.25ｍＶ,Ｖ5～9Ｔ波倒置;心脏彩超提示心尖圆钝,前中间隔、前壁、侧壁
、下壁心尖变薄,运动明显减弱,左室射血分数(ＬＶＥＦ)58%;心肌酶谱:ＡＳＴ25
Ｕ/Ｌ,ＣＫ285Ｕ/Ｌ,ＣＫ ＭＢ22Ｕ/Ｌ,乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)554Ｕ/Ｌ,乳酸脱氢
酶同功酶(ＬＤＨ1)141Ｕ/Ｌ,α 羟丁酸脱氢酶(ＨＢ ＤＨ)571Ｕ/Ｌ。诊断:亚急
性前壁心肌梗死。因患者拒绝接受冠状动脉造影及心脏介入治疗,给予内科保守治
疗。18日凌晨出现胸闷、呼吸困难、不能平卧,查双肺满布哮鸣音及湿音,Ｘ线胸
片提示左心衰;经利尿、持续静滴鲁南欣康等处理后,症状逐渐缓解。以后继续给予
急性心肌梗死(ＡＭＩ)保守方案治疗,病情逐渐稳定。4月26日复查心肌酶谱,除Ｌ
ＤＨ1(125Ｕ/Ｌ)与ＨＢＤＨ(240Ｕ/Ｌ)轻度增高外,其余酶学指标正常,血浆纤维
蛋白原(Ｆｇ)5.67ｇ/Ｌ。5月4日病情稳定出院。随访至今,一般情况可,无心绞痛
发作,Ｘ线胸片及纤支镜未发现转移病灶,心肌酶谱正常,心功能正常(ＬＶＥＦ63%
)。
2 讨论
本例因非心血管医师的警惕性不高,将化疗次日出现的ＡＭＩ临床表现,误诊为
心绞痛,以致随后并发急性左心衰。其化疗诱发ＡＭＩ的可能原因有:①血浆Ｆｇ明
显增高,提示其凝血活性高而纤溶活性低,加上化疗药物本身可直接损伤心肌血管,
使血管内皮胶原暴露,导致血小板聚集、冠脉内血栓形成[1];②患者对病情与治疗
的恐惧而导致冠脉痉挛及心绞痛反复发作,使粥样硬化斑块破裂,变为不稳定性心绞
痛;加上化疗早期阶段的细胞大量坏死,生物活性物质大量释放产生的应激反应,使
病情加重而诱发ＡＭＩ[2]。近年研究虽提示冠心病与肺炎衣原体感染有关,阿奇霉
素可减轻心绞痛病情[3],但ＣＡＰＭ化疗方案中的阿奇霉素可能因剂量小、短程单
次给药而并无抗心绞痛作用。恶性肿瘤化疗引起ＡＭＩ者,近期病死率极高[1,2],
本例预后较好,可能与其外科手术清除病灶彻底、梗死血管的自发性再通以及随后
的冠心病规范治疗等因素有关。
参考文献:
[1] 李素香,孔洪德,李生.急性髓细胞白血病化疗合并急性心肌梗死一例[Ｊ].临
床血液学杂志,1999,12(4):187 188.
[2] 杨劲松,田韧,张学忠,等.265例肝癌患者肝动脉化疗栓塞后近期死亡原因分析
[Ｊ].中国综合临床,2001,17(12):924 925.
[3] 王继秋,许冀闽,高峻岭.肺炎衣原体与心血管疾病关系的研究进展[Ｊ].心血
管病学进展,2001,22(2):88 90.
中国综合临床2004年1月第20卷第1期 |
