施仲伟　龚兰生
200025 上海第二医科大学瑞金医院心脏科

　　患者男，40岁，既往体健。1个月前开始发热，热型不规则，体温达39～40℃
。曾在当地医院接受治疗，间断使用多种抗生素等药物。因病情未见减轻，并出现
咳嗽、胸闷、心悸和夜间阵发性呼吸困难1周转来我院。入院时体温38℃，心率96
次/分，血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神较萎靡，贫血貌，红细胞2
.63×1012/L，血沉120 mm/1 h。听诊于胸骨左缘闻及连续性杂音，以收缩期为主
，粗糙响亮；主动脉瓣区2～3级喷射性收缩期杂音。

　　入院当天作超声心动图检查，显示左房轻度增大，左室室壁增厚，心脏外缘存
在液性暗区。主动脉瓣为二瓣型，经主动脉口血流最大速度达3.73 cm/s，估计跨
主动脉瓣压力阶差约56 mm Hg，但主动脉瓣上未见明显的赘生物回声，也未见明显
主动脉瓣反流征象。胸骨旁左室长轴、短轴及心尖五腔观中，见主动脉后壁增厚呈
团块样，其内有形状不甚规则的无回声管腔。该腔隙与主动脉后壁大致平行，并在
靠近二尖瓣前叶附着处与左房相交通，交通口处有一条索状回声，悬垂于左房腔内
，随血流而呈与二尖瓣前叶开闭运动大致平行的移动。彩色多普勒显示主动脉内血
液进入上述异常腔隙后，向心尖方向流动并进入左房，以收缩期为主，呈高速湍流
。超声心动图诊断：①先天性主动脉瓣二瓣畸形伴中度主动脉瓣狭窄、左室肥厚；
②感染性心内膜炎并发主动脉瓣根部脓肿、二尖瓣-主动脉瓣瓣间纤维膜壁间瘤、
主动脉-左房瘘；③少量心包积液。


　　入院后曾在高热时采血作一般细菌培养5天，未见细菌生长。除抗心力衰竭的
各种措施外，先后给予大剂量的丁胺卡那霉素、万古霉素、环丙沙星、头孢三嗪和
伊米配能/西司他丁钠等抗生素静脉滴注42天。经治疗后患者体温恢复正常，临床
症状改善而出院。因经济等原因，未能及时进行手术治疗。出院后继续接受内科治
疗，但心力衰竭症状逐渐加重，并出现主动脉瓣关闭不全的心脏杂音和周围血管体
征。因极重度心力衰竭再次入院，经抢救无效死亡。未作尸体解剖检查。

　　讨论　主动脉根部脓肿是感染性心内膜炎的一种严重并发症。这种脓肿可呈鼹
鼠掘洞样向相邻结构蔓延伸展，形成化脓性壁间瘤。脓肿可经房间隔扩展而累及右
房和左房，经室间隔而累及右室和左室前壁及基底部，也可沿着二尖瓣-主动脉瓣
瓣间纤维膜(mitral-aortic intervalvular fibrosa，MAIVF)向二尖瓣前叶扩展［
1］。MAIVF由纤维环形组织所构成，其内缺乏血管分布，几乎没有任何抗感染能力
［1］；因此在主动脉瓣感染性心内膜炎时，较易被累及，而形成脓肿和壁间瘤。
壁间瘤又可破裂，导致各种心腔内分流。

　　关于感染性心内膜炎时主动脉瓣下结构受累，特别是MAIVF壁间瘤破裂的文献
报道很少［1］。Chesler等［2］曾报告1例壁间瘤破入心包腔引起急性心包填塞和
死亡。以后有一些采用超声心动图诊断壁间瘤破裂、导致左室流出道-左房分流的
报道［1］。壁间瘤破裂、造成主动脉-左房瘘而生前得到诊断者更罕见，截止199
7年，文献中仅有6例报道［3］。

　　本例患者图像清楚，除二维超声直接显示壁间瘤的空间方位及其在二尖瓣前叶
根部左房面的破口外，彩色多普勒勾画出从主动脉起、经MAIVF壁间瘤至左房的血
液分流途径。心房内的收缩期分流束紧贴二尖瓣前叶心房面射向心尖，在瓣尖处受
阻而折向下外侧(图1，2)。这与感染性心内膜炎并发左室流出道-左房瘘不同，在
后一情况下，收缩期的分流射流束酷似偏心性二尖瓣反流［2］。因此，本例患者
感染性心内膜炎合并MAIVF壁间瘤形成并穿破而导致主动脉-左房瘘的诊断明确。

　　本例患者经胸壁超声心动图未发现主动脉瓣赘生物，当时也未见明显主动脉瓣
反流。但这并不影响主动脉根部及瓣下结构脓肿的诊断。Pollak等［4］报道经超
声诊断、又经手术和病理证实的4例主动脉瓣环脓肿患者，指出它可无主动脉瓣反
流、无超声可检出的赘生物、甚至无活动性感染性心内膜炎的临床证据。当然，若
采用经食管超声心动图检查，有可能提高瓣膜赘生物的检出率。

　　感染性心内膜炎伴主动脉瓣下结构受累(包括脓肿、壁间瘤形成和破裂)时，应
尽快进行主动脉瓣置换手术并同时纠治二尖瓣病变［1，3］。本例患者病情迅速恶
化，终因发生严重主动脉瓣关闭不全和顽固性心力衰竭而死亡，反证了及时手术治
疗的必要性。


　　参考文献

　　1　Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocard
iographic recognition of subaortic complications in aortic valve endoca
rditis. Clinical and surgical implications. Circulation, 1992,86:353-36
2.

　　2　Chesler E, Korns ME, Porter GE, et al. False aneurysm of the lef
t ventricle secondary to bacterial endocarditis with perforation of the
 mitral-aortic intervalvular fibrosa. Circulation, 1968,37：518-523.

　　3　Archer TP, Mabee SW, Baker PB, et al. Aorto-left atrial fistula:
 a reversible cause of acute refractory heart failure. Chest, 1997,111：
828-831.

　　4　Pollak SJ, Felner JM. Echocardiographic identification of an aor
tic valve ring adscess. J Am Coll Cardiol, 1986,7：1167-1173.

    中华心血管病杂志