李兆申
近10余年来，随着内镜技术在胰腺疾病治疗中的应用日趋成熟，具有安全、简
便、并发症少等优点，已成为胰腺疾病治疗的重要手段，使胰腺疾病的微创治疗进
入一个划时代阶段。本文主要就胰腺疾病内镜治疗进展作一介绍。
一、 胆源性胰腺炎
众多研究已对有重度梗阻的胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。急诊内
镜逆行胰胆管造影（ERCP）（发病后24-72h），及经内镜十二指肠乳头括约肌切开
（EST）或鼻胆管引流术已成为首选，可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管
反流，使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效优于传统常规治疗，成
功率可过90%以上[ 1 ]。Soetikno等[ 2 ]。总结834例急性胆源性胰腺炎治疗结果
，早期内镜介入治疗组效果明显优于对照组，降低死亡率（3%，18%）及胰腺炎复
发率（20%，69%），缩短住院时间（平均9.5d）。作者为了探讨，急性胰腺炎患者
早期ERCP及内镜治疗应用的价值及安全性，观察66例急性胰腺炎早期ERCP、EST和
鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6）
d及（21.7±5.0）d,明显短于对照组（15.4±7.8）d及（33.0±6.8）d，血清淀粉
酶恢复时间两组差异不显著，未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期E
RCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗[ 3，
4 ]。但对轻度胆源性胰腺炎患者，急诊ERCP、早期EST与常规疗法比较则无明显差
异。故应严密观察，不必急于施治。
二、 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎治疗目前局限于胰管狭窄、胰管结石和/或胰腺假性囊肿。内镜介
入治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压。方法主要有EST及胰管括约肌切开术（
EPS），扩张探条或气囊扩张，鼻胰管引流（nasopancreatic drainage, NPD），
胰管内支架置入及假性囊肿引流术。
1． 胰管狭窄：胰管狭窄可引起梗阻性腹痛，使胰腺炎反复发作及胰腺外分泌
功能不足。近年来，多促介入新技术用于胰管狭窄的治疗，如EST、探条或气囊扩
张及放置内支架等，因创伤小且安全，基本已取代外科胰管减压手术。
对良性胰管狭窄的患者，可在内镜逆行胰管造影（ERP）及EST后用气囊（4-6mm）
和Soehendra扩张导管（6-10Fr）沿导丝将狭窄处扩至7Fr以上，然后放置7-10Fr的
内支架，内支架的选择取决于狭窄严重程度和位置及胰管内径。主胰管乳头肌切开
（EPS）一般用于内支架或其它介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作
为独立治疗手段。单纯扩张短期内往往有再狭窄，因而也多用于内支架引流术前，
支架置入成功率为72%-100%。一组经内镜放置主胰管内支架引流治疗93例慢性胰腺
炎腹痛患者，74%6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），87%无复发，75%
体重增加，全身营养状况改善，49例平均引流时间达15.7个月后取出支架，平均随
访3.8年，36例（73%）仍无腹痛发作，大部分患者引流后扩张胰管缩小。内支架放
置时间因病情而异，目前多数认为，待胰性腹痛复发时更换支架，较定期（2-3个
月）更换更为恰当。胰管内支架置入后，可因蛋白质附着在支架内表面引起支架阻
塞，5-7Fr支架6周后50%可发生阻塞，9周后为100%，而10Fr支架8周阻塞率仅为13
%。
胰管内支架引流并发症包括：胰腺炎、胰管破裂、假性囊肿感染、胆管炎及出
血等，胰管炎虽少见却为一种潜在严重并发症。长期胰管支架引流除导致胰管形态
改变外，超声内镜（EUS）还显示支架周围实质低回声、囊性变及回声不均匀，发
生率为68%，胰管形态学改变机制尚不十分清楚。
2． 胰管结石：胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加
剧胰腺炎病情。应用内镜介入治疗可清除结石，引流胰液减低胰管内压。治疗方法
包括体外震波碎石（extracorporal shock wave lithotripsy, ESWL）、EPS及胰
管放置内支架引流，经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。结石常位于壶
腹部胰管近端2-4cm内，可在EST或EPS后，以气囊导管或网篮将结石取出，如果胰
管结石分次内镜处理，可于治疗间期放置NPD，必要时放置内支架充分引流，胰管
内较大结石或狭窄处的结石可辅用ESLW治疗。文献报道，碎石成功率可达99%，结
石清除率为50%-75%，54%-85%患者疼痛缓解。Costamagna等[ 5 ]应用ESWL联合内
镜下介入治疗35例慢性胰腺炎胰管嵌顿性结石，碎石成功率为100%，31例碎石后经
EPS及网篮或Fagarty气囊清除碎石，经内支架引流后胰管减压成功率达94.2%,32例
平均随访26.8个月，9例腹痛完全缓解，腹痛复发与胰管支架移位、结石从分支胰
管移出、胰管再狭窄及胰管括约肌狭窄等因素相关，均可经再次EPS取石以及更换
支架处理。Howell等报道，5例ESWL碎石失败和1例术后胰管结石复发患者行电气水
压碎石术（electrohydraulic lithotripsy, EHL），6例患者共进行9次EHL，除1
例外，5例结石清除，腹痛缓解，未见并发症发生。
3． 胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿患者除慢性胰腺炎症状外，常有胆管阻塞及
上消化道梗阻表现，手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段。近几年，经EUS
腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿已成为重要临床治
疗手段，获得较好疗效，复发率及死亡率均较外科手术低，大于4-6cm的假性囊肿
宜行内引流。
胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一
可行途径，经CT或EUS证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者，可在EUS引导下以什
状电刀行囊肿胃造瘘术（ECD），气囊扩张后放置内支架。在假性囊肿合并胰管狭
窄、结石患者，内支架取出后仍易复发，经主胰管内支架引流可提高治疗成功率，
如腔内引流4-6个月后囊肿仍不消退，可经内镜重新扩张后更换内支架，但经3次治
疗仍不缓解者，宜行手术。有一组用内镜治疗33例慢性胰腺炎并发26例假性囊肿，
其中22例行ECD，11例行ECG，成功率分别为96%和100%，复发率分别为9%和19%，无
死亡。EUS引导下穿刺引流假性囊肿可减少并发症，提高引流成功率。Giovannini
等[ 6 ]EUS引导下囊肿胃造瘘6例，其中5例鼻导管囊肿引流，1例放置内支架，随
访6个月，1例复发，无并发症发生。
若囊肿与胰管相通，即假性囊肿为交通性囊肿时，应行鼻胰管引流或胰管内置支架
术，以促进囊肿经胰管引流。常先行内镜下胰乳头肌切开术。胰管有狭窄时，先用
气囊或探条扩张，尔后再置入支架进行引流。支架或引流管应尽量放入囊腔中，或
尽量靠近囊腔，该方法是治疗与胰管相通的假性囊肿的安全、有效的方法。
三、 特发性胰腺炎
大约10%-30%急性胰腺炎难以确定病因，而称之为特发性胰腺炎。其可能潜在
病因包括胆系微结石，胰腺分裂，Oddi括约肌（SO）功能紊乱，胰腺肿瘤及各种胰
腺解剖异常等。胆系微结石是胰腺炎发生的重要潜在诱因之一，对经常规检查确认
为特发性胰腺炎的31例患者中，发现74%存在胆系微结石，经EST或腹腔镜下胆囊切
除后随访，治疗组急性胰腺炎复发（10%）较对照组（73%）明显减少。有研究，经
胆管和/或胰管括约肌切开术治疗SO功能紊乱相关性特发性胰腺炎，术后随访6个月
，96%患者全身状况及临床症状获得改善。同时副胰管括约肌气囊扩张或针状电刀
副乳头切开可有效改善背侧胰管引流，经副乳头背侧胰管内支架引流与标准括约肌
切开，同样也适用于胰腺分裂症治疗，副胰管内支架引流可显著减少胰腺炎复发。
四、 胰腺分裂症
胰腺分裂症（pancreatic divisum, PD）是较常见的先天性胰腺解剖异常，E
RCP检出率为2%-8%。患者大部分胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能
性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作，胰腺分裂症在胰腺炎的发生率明显高于对照组和
一般人群。胰腺分裂症内镜治疗主要为放置内支架引流，症状缓解率为83%-90%。
Lehman等采用支架引导针状电刀切开技术，治疗胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎17例
，慢性胰腺炎11例，术后10-14 d取出支架，平均随访1.7年，急性复发性胰腺炎腹
痛缓解明显优于慢性胰腺炎（76.5%与27.3%, P=0.01）。胰腺分裂合并胰腺炎患者
，内支架并发症为49%，且多为中、重度，对于具有腹痛而ERCP正常者，内支架无
效而并发症高达80%。孙振兴等报道6例胰腺分裂症患者，其中1例用气囊行副乳头
括约肌扩张成形术治疗，术后腹痛明显减轻。胰腺分裂症内镜治疗长期疗效尚需进
一步观察。最近，Wehrmann等[ 7 ]采用副乳头肉毒杆菌毒素（50U）注射治疗5例
胰腺分裂症患者，2例分别在9和10个月后复发，但在针状电刀切开后症状缓解，1
例在注射肉毒杆菌素后7个月复发，第二次注射后症状也缓解。因此，内镜下副乳
头注射肉毒杆菌素毒素安全、简单，并有短期效果。Jacob等[ 8 ]治疗18例不完全
胰腺分裂症患者，其中10例急性复发性胰腺炎，5例慢性胰腺炎和3例胰性疼痛患者
，给予8例放置背侧胰管支架，3例副乳头切开和放置背侧胰管支架，4例仅副乳头
扩张，3例放置腹侧胰管支架，结果平均随访15.5个月（3-30个月）后，6例（60%
）急性复发性胰腺炎、4例（80%）慢性胰腺炎和1例（33%）胰性疼痛患者症状缓解
。提示不完全胰腺分裂内镜治疗也具有一定价值。
五、 胰腺癌
胰腺癌患者晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻性疼痛和十二指肠梗阻。内镜下
放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选的姑息治疗手段。
1． 胆管支架：胰腺癌病程中约50%-80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管
支架在解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期等方面已取得满意疗效，但通
常使用的塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。近年来金属支架
开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达7-10mm，远非塑料支架可比，故置入后
临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。但仍有相当部分发生再梗阻。再梗阻发生
有两方面原因：一是肿瘤组织向支架腔内生长，二是肿瘤组织侵犯支架两端胆总管
。金属支架与塑料支架相比，价格昂贵，但通畅期较长。对生存期能超过3个月者
建议使用前者。Prat等报道，89例胰、胆恶性肿瘤经内镜下胰胆管内支架植入术，
成功率为97.1%（包括黄疸完全缓解），术中并发症发生率为11.9%，死亡率为2.4
%，血清胆红素48h后下降，平均生存期166 d，最长596 d。
2． 胰管支架：缓解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可经内镜放置胰管支架。据文
献报道，胰管内置入5-7Fr支架，6个月后50%可发生阻宣，9个月后达100%，而10F
r支架8个月阻塞率仅为13%。因此目前普遍采用10Fr支架，若患者不能耐受，可选
用7Fr支架或放置鼻胰管48-72h过渡，再置入10Fr支架，胰管内支架长度可按胰管
狭窄部位选择。有报道8例不能切除的胰头癌伴胰管逆行性扩张和严重梗阻性疼痛
的病例，用内镜于癌肿致胰管狭窄处放置支架进行引流，全部病例操作顺利，无1
例死亡。除1例外，均在置支架后48h疼痛缓解，平均生存时间为165.5 d，随访中
未见支架阻塞。内支架置入后75%-94%患者疼痛缓解。因此，选择性应用内镜支架
引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。
3． 十二指肠支架：十二指肠梗阻是胰腺癌常见并发症之一，也是患者加速死
亡的原因。外科分流并发症较多，发生率达20%-30%。内镜下放置十二指肠内支架
解除梗阻，不仅安全有效，而且免除手术带来的创伤。1994年德国率先报道1例，
采用自膨式金属支架解除十二指肠梗阻，取得良好效果。最近报道，自膨式金属支
架治疗8例恶性十二指肠梗阻，其中胰腺癌5例，原发性十二指肠癌1例，转移癌2例
，支架置入均成功，仅1例30d时死于肺炎。十二指肠内支架置入可作为胰腺癌晚期
姑息治疗的辅助手段。
六、 结语
胰腺疾病的内镜治疗效果已被医学界承认。随着ERCP技术日益普及，内镜下介
入治疗以其微创性，可重复性，并发症少，费用低等优点，正逐步取代部分外科手
术，成为胰腺疾病治疗的一个方向。
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