张长品 综述 管德林 审校
( 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿科， 北京 100020 )
摘要 细胞免疫是器官移植急性排斥反应的主要机制，激活的细胞毒T淋巴细胞
(cytotoxic T lymphocyte, CTL)是急性排斥反应中的主要效应细胞。通过检测CT
L基因表达(P，GB，FasL)，在分子水平上监测和早期诊断肾移植急性排斥反应已成
为近年来的研究热点。本文对这方面的研究进展作一简要综述。
目前，肾移植是绝大多数终末期肾疾病患者的最好治疗方法，然而，在肾移植
术后的6个月内经常发生肾功能障碍，其原因可能是多种多样的。尽早明确肾功能
障碍的原因对于治疗方案的选择至关重要，如果是急性排斥反应所致就要加强免疫
抑制治疗，否则就应该停止进一步的免疫抑制加强治疗。在大多数情况下，根据临
床表现就能准确地诊断急性排斥反应，但是临床医师也有被临床表现误导的情况，
因为提示急性排斥反应的临床表现也可能是其他原因所致，如药物毒性、输尿管并
发症、移植物感染以及移植物的原发病等。因此，当临床上怀疑有急性排斥反应存
在，经大剂量免疫抑制剂治疗后效果不满意时，就需马上行肾活检检查。此外，随
着免疫抑制剂的更新换代，急性排斥反应的临床表现也发生着变化，通常并无局部
症状(例如炎症)，异常表现往往仅限于隐匿的低水平的移植物功能障碍[1]。
急性排斥反应是肾移植术后1年内最严重和最常见的并发症，是决定肾移植患
者短期和长期存活的一个主要因素[2]。急性排斥反应也是加速慢性排斥反应发生
的一个重要危险因素[2]。在肾移植术后1年内，急性排斥反应的发生率大约为35%
；急性排斥反应的发生使1年尸肾存活率下降20%；与未曾发生过急性排斥反应的患
者相比，发生过1次急性排斥反应的患者的移植肾的半衰期要减少4年[3]。可见，
及时诊断和治疗急性排斥反应极为重要。
目前临床上用于监测肾移植患者急性排斥反应的指标主要包括尿素氮(BUN)、
肌酐(Cr)以及肾活检。但是，BUN和Cr充其量只是排斥反应的一种替代性标志物。
在肾功能减退之前，排斥反应作为一种免疫过程肯定已经存在。除非行肾活检，B
UN和Cr水平稳定的亚临床排斥反应患者就会被漏诊。由于肾活检很难常规进行，故
亚临床排斥反应可能是导致慢性排斥反应的一个常见原因。临床上往往由于肾活检
进行得太晚而使排斥反应得不到及时的治疗[4]。肾活检还由于具有创伤性而使其
临床应用受限，肾活检相关并发症包括血尿、无尿、肾周围血肿、出血和休克、动
静脉瘘以及移植物丧失等[2，3]。肾活检属于形态学检查，不能对排斥反应的各种
细微表现形式作出精确的诊断，因而不应将肾活检的形态学分析作为诊断排斥反应
的永久性的"金标准(gold standard)"[4]。
细胞免疫是器官移植急性排斥反应的主要机制，而激活的细胞毒T淋巴细胞(c
ytotoxic T lymphocyte, CTL)是急性排斥反应中的主要效应细胞[5]。目前公认的
细胞介导的细胞毒作用主要有两种作用方式：(1)介质出胞途径，属于钙依赖性途
径。由CTL表达并释放的细胞毒颗粒如穿孔素(perforin, P)和颗粒酶B(granzyme
B, GB)是CTL发挥细胞毒作用的主要效应分子，能导致靶细胞死亡。 (2)Fas途径，
即Fas配体(Fas ligand, FasL)/ Fas受体(FasR)介导的细胞凋亡途径，为钙非依赖
性途径。Fas即CD95, 广泛存在于多种组织细胞，但主要表达于免疫细胞，其中CD
4+和CD8+细胞表达量明显高于其它亚群。FasL主要表达于活化的T淋巴细胞，是死
亡因子。CTL表面的FasL与靶细胞上的FasR结合，导致表达Fas的靶细胞凋亡[2，6
-9]。
基于上述认识，通过检测CTL基因表达(P，GB，FasL)，在分子水平上监测和早
期诊断肾移植急性排斥反应已成为近年来的研究热点。
国外在这方面的研究已由动物实验进入临床研究阶段，其研究结果表明P、GB
以及FasL在CTL上的表达与肾移植急性排斥反应有极好的相关性，是监测和早期诊
断急性排斥反应的可靠指标[2-4，10-13]。有一项临床研究应用定量逆转录PCR(Q
RT-PCR)方法检测移植肾穿刺活检 (needle-core biopsy, NCB) 标本中的CTL基因
表达，结果显示P、GB以及FasL诊断急性排斥反应的敏感性分别为83%、91%、83%，
特异性分别为92%、86%、92%；若以3项指标中任何2项同时阳性作为判断标准，敏
感性和特异性均可达100%[11]。另一项研究对肾移植患者外周血白细胞(peripher
al blood leukocyte, PBL)和移植肾活检(NCB)标本中的CTL基因表达同时进行了检
测，结果显示二者有良好的一致性；若以3项指标中任何2项或3项同时阳性作为判
断标准，PBL中的CTL基因表达诊断急性排斥反应的敏感性为100%，特异性为95%[2
]。Li B等[3]应用QRT-PCR方法对肾移植患者尿中P和GB mRNA的含量进行了检测，
结果显示急性排斥反应患者(经肾活检证实)尿中的含量要显著高于无急性排斥反应
患者(P<0.001)；应用两项指标诊断急性排斥反应的敏感性分别为83%和79%，特异
性分别为83%和77%。此外，还有应用免疫组化方法(APAAP)对肾移植患者细针抽吸
活检(fine-needle aspiration biopsy, FNAB)标本中的P、GB以及FasL进行检测的
报道，联合3项指标该方法诊断急性排斥反应的准确率可达92.1%[12]。
研究CTL基因表达和肾移植患者急性排斥反应关系，具有重要的临床指导意义
，主要表现为以下7个方面[2, 7, 13, 14]：(1) 肾移植患者BUN和Cr水平增高时，
将CTL基因表达列为一线(first line)检测项目，根据检测结果确定是否有必要进
行肾活检。(2) 用于临床上急性排斥反应与药物毒性等其他病因的鉴别诊断，从而
指导治疗。(3) 当肾活检病理检查结果模棱两可、难于下结论时，CTL基因表达的
检测有助于决定是否需要进行抗排斥治疗。(4) 由于高敏感性和非创伤性，CTL基
因表达可作为肾移植患者术后常规检测项目进行监测，有利于在出现明显肾功能损
害之前就可及时诊断和治疗亚临床型的急性排斥反应，由此可减少慢性排斥反应的
发生，延长肾移植患者的长期存活时间。(5) 为临床上抗排斥治疗的疗效判断提供
可靠的简便易行的实验室指标。(6) 可作为病情稳定的肾移植患者免疫抑制剂逐渐
减量或撤药的监测指标，减少因长期使用免疫抑制剂所致的并发症如机会感染、恶
性肿瘤等。(7) 可以推动针对CTL基因表达的单克隆抗体的研制，为改进现有的抗
排斥治疗方案提供新的思路。
综上所述，目前国内外临床研究中的标本取材还主要来源于肾活检，具有创伤
性，很难常规进行；而国内研究中还存在检测指标和检测方法都很单一的问题。因
此，很有必要在这方面做进一步的探索。
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国外医学-器官移植分册
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