王天翔　邱伟华　朱上林　林言箴
王天翔（200025　上海第二医科大学附属瑞金医院外科）
邱伟华（200025　上海第二医科大学附属瑞金医院外科）
朱上林（200025　上海第二医科大学附属瑞金医院外科）
林言箴（200025　上海第二医科大学附属瑞金医院外科）

　　患者:男性， 18岁， 因十二指肠郁积症， 行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。 自术后第9天开始， 患者感腹胀不适， 体重增加、 纳差， 腹部叩诊拟有移动性浊音， 腹腔穿刺出少量陈旧性血性液体。 术后第14天， 患者腹胀加剧， 腹围明显增大， B超显示重度腹水， 定位后置入软塑料管一根， 12小时引流出3 500 ml液体。 引流液在瓶中分层， 下层为陈旧性血性液体， 上层为乳白色液体， 引流液乳糜反应阳性， 淀粉酶值升高。 诊断为术后淋巴瘘、 乳糜性腹水。 予以禁食、 TPN、 Sandostatin， 持续闭式引流， 并予以抗菌素预防感染。 此后每日引流量350～400 ml， 量逐渐减少。 引流至术后第36天(引流第22天)， 给予低脂+中链甘油三脂饮食， 及保钾利尿剂治疗， 引流量减少为每日50～100 ml。 至术后第70天(引流第56天)， 引流量减少至每日10 ml， 遂拔除引流管， 继续饮食控制。 至术后第76天(引流第62天)， 复查B超无明显腹水， 痊愈出院。
　　讨论： 乳糜性腹水是一种罕见且较难处理的临床症状， 主要由于手术、 外伤、 炎症、 淋巴管畸形以及恶性肿瘤导致淋巴管回流障碍或淋巴管破裂， 使乳糜液外渗积聚于腹腔而产生， 大多于术后4天～8月产生， 可导致感染、 营养不良， 并有一定的死亡率。 其预后主要与病因有关， 手术损伤所致乳糜瘘预后相对较好。 本例患者最初引流液为陈旧性血液， 故考虑病因与吻合口血肿压迫淋巴回流， 或手术损伤淋巴管有关。
　　临床主要表现为腹胀、 腹痛、 腹围增大、 体重增加、 呼吸困难、 厌食、 呕吐等。 诊断在于仔细的体检， 排除其他产生腹水的可能原因。 腹腔穿刺液成份测定有助于明确诊断。 腹水中总蛋白、 白蛋白、 胆固醇、 甘油三脂、 淀粉酶明显增高， 伴有大量淋巴细胞， 比重＞1.012， 胆固醇/甘油三脂＜1， 有大量淋巴细胞， 细菌涂片及培养阴性， 脂肪染色阳性， 乳糜反应阳性， 腹水静止后多可分层， 进一步明确定位诊断可选用淋巴管造影。
　　治疗多采用非手术法或和手术控制相结合的方法， 目的在于去除病因， 减少淋巴液的产生。
　　治疗第一步是饮食控制， 包括含有中链脂肪酸甘油三脂的低脂高蛋白饮食(MCTs)、 要素饮食和全肠道外营养TPN。 天然食物中通常含有较多的长链脂肪酸甘油三脂(LCTs)， 其消化吸收需要脂酶、 胆汁酸、 胆固醇、 磷脂等， 并以乳糜微粒形成通过淋巴管进入静脉系统。 MCTs在天然食物中含量较少， 其脂肪酸含有8～12个碳原子， 不经过淋巴系统， 直接由门静脉系统吸收进入肝脏， 减少淋巴液的产生， 降低腹水中脂肪、 蛋白质浓度。 TPN不仅能够减少肠系膜淋巴液， 还能提供营养促进愈合。 由于乳糜性腹水易于复发， 故患者在腹水消失后仍需继续应用TPN2～6周， 并继续给与低脂高蛋白饮食， 利尿剂1～3月。
　　穿刺外引流能够迅速减轻腹胀、 呼吸困难等症状， 但多次穿刺易导致蛋白质丢失， 营养不良， 并增加腹膜炎的发生率。 腹腔-静脉引流亦被尝试应用， 腹水通过体外透析， 去除液体， 保留脂肪、 蛋白质后通过颈静脉回输， 但易引发感染和脂肪栓塞， 故对此仍有争议。
　　手术治疗主要修补结扎淋巴管破裂处， 去除淋巴管阻塞因素或结扎破裂的淋巴管， 术前口服或术中肠腔、 肠系膜注射亲脂性染料(如苏丹)， 有利于术中定位。 由于乳糜腹保守治疗常取得较好效果， 因此手术治疗相对较少， 仅用于非手术治疗无效时。
　　国外还有学者应用阴离子交换树脂消胆胺(Cholestyramine)口服与肠道内胆汁结合， 形成不溶性复合物， 以减少胆汁酸， 进而减少脂肪的吸收和淋巴液的产生， 亦有一定效果。

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