鲁珍元
摘要：临床对危重病人进行静脉营养,同时补充谷氨酰胺二肽十分重要。目前
，欧洲市场上有两种谷氨酰胺二肽已用于临床试验。一种是德国Fresenius Labor
atories 生产的Dipeptiven，100ml 溶液含20g Ala-Gln（相当于8.2g Ala 和13.
4 Gln）；另一种是瑞典Phatmacia 公司生产的Glamine，每升溶液中含30.27g Gl
y-Gln（相当于10.27g Gly 和20g Gln）。
1.1 18 例全胃切除肿瘤患者应用研究
关铁军等报道，18 例均行全胃切除，消化道重建采用J 型或P 型空肠袋与食
管平行Roux-en-Y 吻合。术后常规给予静脉营养每天热量按104.5kJ/kg 供给，脂
肪乳剂占45%，热：氮＝502KJ:1G，氨基酸为乐凡命，外加给予丙氨酸-谷氨酰胺二
肽0.4g/kg·d。结果表明营养状态较术前改善，其中良好5 例，中等13 例。3 例
体重较术前略有增加，15 例没有明显改变，无1 例体重下降。无吻合口瘘，切口
无感染，均甲级愈合，进食后轻度食欲下降4 例，餐后胸口烧灼感2 例，餐后腹部
不适、腹胀15 例，经少量多餐后好转9 例，术后15~21 天均顺利出院。因此，作
者认为谷氨酰胺防治全胃切除术中常见并发症及改善肿瘤患者状态起到较满意的疗
效。从免疫和减少感染的作用上说，胃癌全胃切除患者应用谷氨酰胺更有其重要意
义。特别是危重病人或营养不良病人的肌肉、肺内谷氨酰胺的外流将加速。使用不
含谷氨酰胺的TPN，病人将仍然处于缺乏谷氨酰胺和长期分解代谢的状态。多器官
功能衰竭或并发症的发生，使术后给予谷氨酰胺更有临床意义。总之，本组胃癌全
胃切除术后应用TPN+谷氨酰胺，取得了较为满意的结果，值得临床进一步观察研究
。
1.2 2例危重病人肠外营养的应用研究
林军[1]等人比较了补充谷氨酰胺二肽和单纯肠外营养对危重病人的营养状况
、免疫功能的影响，旨在探讨其在危重病人中的应用价值。长时间静脉营养的危重
病人22 例。其中多发伤6 例，重症胰腺炎术后5例，重症胆管炎术后4 例，消化道
大出血4 例，多器官功能衰竭3 例。随机分成2 组。对照组每日补充力保有肪宁2
00g，水乐维他10ml，安达美10ml，并根据实际确定补充水和电解质量，胰岛素与
葡萄糖按1:4 的比例配置。试验组除上述外，再按1.5ml/kg 加入谷氨酰胺后立即
输入。分别于营养治疗前1 天，治疗后第4、7、14 采集下列指标：①氮平衡；②
营养指标：血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白；③免疫功能指标：血清免疫球蛋白
A(IgA)、G(IgG)、M(IgM)及自然杀伤细胞(NK)活性；④耐受性指标：肝肾功能、血
糖等。结果表明二肽组在治疗7 天后，血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白均有明显
上升；对照组除转铁蛋白在第7 天有升高外，其他指标均在第14 天显著上升；两
组第7 天均由负氮平衡转为正氮平衡。二肽组在营养支持治疗后第7 天后，IgA、
IgG、IgM 及NK 活性均较治疗前明显提高，两组间比较，二肽组在第7 天和第14
天，上述指标均高于同期对照组。力肽组在14 天内血总胆红素、丙氨酸转氨酶、
尿素、肌酐和血糖均无明显改变；对照组在第7 天出现血糖升高(P<0.01)，其余指
标无明显变化。
本研究比较了补充二肽和单纯肠外营养对危重病人的营养状况和免疫功能的影
响。结果提示，补充二肽第7 天后，病人血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白均有明
显上升，负氮平衡转化为正氮平衡，而对照组相对改善较慢；二肽应用第7 天以后
，血IgA、IgG、IgM 及NK 活性均较治疗前明显提高，第14 天各项指标又增高；对
照组在第7 天仅IgG 及NK 细胞活性有所提高，第14 天后上述指标才均较治疗前明
显提高，但其程度不如二肽组。本项研究结果表明，补充谷氨酰胺二肽比单纯的肠
外营养不仅更能明显促进病人蛋白质的合成，恢复正氮平衡，而且能较快地提高机
体的免疫指标，防治免疫功能障碍。同时，补充力肽还可减少单纯肠外营养对肝功
能的损害，减少血糖的波动，促进葡萄糖的利用，提高机体对营养支持的耐受性，
对减少并发症、改善预后均有一定意义。
1.3 腹部外科病人氮平衡研究
曲军等人[2]测定了腹部外科病人氮平衡，添加Ala-Gln 的TPN 组术后第4 天
转为正氮平衡，对照组则仍
处于负氮平衡。说明Ala-Gln 的应用能改善腹部外科手术病人的负氮平衡状况。
2. 国外临床研究
2.1 2例肿瘤切除术后应用临床研究
Stehle P[3]等报道，将肿瘤切除术后病随机分成2 组，术后连续5 天内每天
给予含230mg N/kg 的TPN，试验组加54mg Ala-Gln，对照组加等氮量的丙氨酸和甘
氨酸。结果表明，术后的每一天试验组病人的氮平衡明显好于对照组，其肌肉组织
中谷氨酰胺浓度下降。
2.2 28例腹部大手术后应用临床研究
Morlion BJ[4]等将28 例进行腹部大手术后的病人随机分成2 组，对照组每天
给予含1.5g 氨基酸的TPN，试验组每天给予含0.3g Ala-Gln 和1.2g 氨基酸的TPN
，连续5 天。研究结果表明5 天后，接受Ala-Gln 试验组的病人氮平衡比对照组有
明显改善；7 天后，试验组病人的淋巴细胞恢复情况明显好于对照组；且术后住院
时间平均缩短了6.2 天。
Lin MT[5]等亦研究了腹部大手术后病人使用谷氨酰胺二肽对氮平衡的调节及
机体免疫作用。该研究为前瞻性随机双盲临床试验。病人用药后采用APACHE II 评
分及TISS 评分。48 例腹部大手术病人被随机分成二组，接受等氮（0.228g 氮/k
g/d）及等热卡TPN 6 天（30kcal/kg/d）。二组（常规组及二肽组）APACHEII 评
分再分成二组：高分组（APACHE≥6）和低分组（APACHE<6）。常规组给予氨基酸
1.5g/kg/d，二肽组给予氨基酸0.972g/kg/d 和谷氨酰胺二肽0.417g。术后第1 天
及第6 天采集病人血样，进行血中氨基酸及CD4、CD8 及T 淋巴细胞检验。同时测
定术后第2、3、4、5 天总氮平衡。结果表明，术后谷氨酰胺二肽组总氮平衡有较
好的趋势，但两组间无明显差异。但是APACHE II<6 病人，术后第2、3、5 天总氮
平衡谷氨酰胺二肽组明显好于常规组；但APACHE≥6 病人则没有明显变化。两组间
尿3-甲基组氨酸排泄没有差异。谷氨酰胺二肽组T 淋巴细胞和CD4 明显高于常规组
。作者认为，谷氨酰胺二肽可提高腹部大手术患者机体免疫反应。但是，只在APA
CHE II 低分组可提高氮节约。从结果推测，谷氨酰胺对营养代谢失衡的补充要视
疾病的特性及严重程度而定。
Mertes N[6]等人对37 例腹部大手术患者进行了研究。本研究为随机双盲对照
试验。患者接受等氮等热卡TPN 与/不与谷胺酰胺输液（0.5g/kg 体重/d）。结果
表明，与常规组比较，谷氨酰胺组能明显提高平均及总氮平衡及累积氮平衡（P<0
.05）。Ala-Gln 能使血中谷氨酰胺浓度补足，并能缩短病人住院时间（P<0.05）
。
2.3 谷氨酰胺二肽有关肠道完整临床研究
Tremel[7]等人对12 例重症病人作等氮(0.26g/kg)等热量(155kJ/kg) TPN 9
天后发现，Ala-Gln 组（包含
Ala-Gln 300mg/kg·d-1）与常规TPN 组相比，能较好地防止肠粘膜萎缩和小肠渗
透性增加。
2.4 谷氨酰胺二肽与机体免疫临床研究
Jacobi[8]等人对食管或胃手术病人34 例术前、术后1、2、4、7 天检测淋巴
细胞上CD3、CD4、CD8 的表达以及单核细胞HLA-DR 和CD14 的表达，术后血浆IL-
6、IL-10 分析，发现Ala-Gln 的使用未明显减轻病术后系统炎症反应，也未明显
减轻免疫抑制。但由于国内外相关研究还少，相关结果有待进一步证实。
2.5 心脏手术前应用谷氨酰胺二肽与内毒素血症的临床研究
Suojaranta-Ylinen R[9]等人研究了体外循环(ECC) 过程中及以后，谷氨酰胺
对内毒素血症及血中肿瘤坏
死因子(TNF)的作用以及手术后内毒素血症对全身及局部（内脏及下肢）血液动力
学及其代谢的影响。19例择期冠脉搭桥术病人被随机分成二组，术前12h 一组使用
葡萄糖及氨基酸平衡输液（氨基酸组），另一组使用总氮20%的谷氨酰胺输液（二
肽组）。结果表明：ECC 前给药不能减少术前、后出现内毒素血症。ECC 过程中，
二肽组与氨基酸组内毒素血症人数分别为5 例和7 例；术后两组人数分别为6 例和
5 例。每次检查半数以上病人TNF 增高；动脉及肝静脉内毒素浓度及TNF 浓度没有
明显差异。内毒素血症不会影响心脏术后全身或局部血液动力学及代谢。TNF 增高
较为常见，甚至出现在没有内毒素血症的病人。
2.6 谷胺酰胺二肽与肌肉蛋白合成
Hammarqvist F[10]等人将择期行胆囊切除术后TPN 病人分成两组，均给予等
热及等氮的常规TPN，一组（试验组）加Ala-Gln；另一组（对照组）不加Ala-Gln
。每组各8 例。对照组肌肉游离谷氨酰胺下降38.8±6.6%，每mg DNA 多核糖浓度
下降21±5.2%；而在试验组中这二项肌肉蛋白及氨基酸代谢值则无明显变化。与对
照组比较，术后给予含Ala-Gln 的TPN，病人全身氮平衡得到改善（P<0.01）。谷
氨酰胺二肽可以被看成是稳定、合适的提供谷氨酰胺的药物。
Petersson B [11]等人将择期行胆囊切除术后TPN 病人分成二组。9 例使用谷
氨酰胺（20g/天，术后3 天，试验组），8 例不使用谷氨酰胺（对照组）。结果表
明，第3 天对照组核糖体减少，并在用药后第10、20、
30 天保持下降（P<0.05）。试验组术后3 天核糖体未见减少。二组亦无手术后3
天及氮平衡后10 天常出现
的疲劳，且无组间区别。该项研究表明，术后给予谷氨酰胺输液，可对抗肌肉蛋白
合成减少。
2.7自体手术病人使用谷氨酰胺二肽输液临床研究
Pytlik R[12]等人对随机连续自体移植的病人进行了随机、双盲及对照剂对照
研究。将40 例病人随机分
成二组，21 例为二肽组；19 例为不加二肽的安慰剂组。结果表明，二肽组腹泻天
数少于安慰剂组。但二肽组有多例严重口粘，使用止泻剂时间延长且住院时间较长
。作者认为此类病人使用谷胺酰胺二肽不会有意义上的益处，从经济考虑也不值得
。由于本品在自体移植手术患者的临床研究有限，相关临床证据有等进一步确证。
2.8谷氨酰胺二肽与化学药物毒性
van Zaanem HC[13] 等人进行了一项常使用化学药物的非选择血液科病人相关
的前瞻性双盲安慰剂对照研究。谷氨酰胺以二肽的形式给予。病人接受随机治疗，
每周期给予等氮TPN 和等热卡TPN, 给予/不给予谷氨酰胺二肽40g（相当于谷氨酰
胺26g）。中性粒细胞计数大于0.5×109/l。记录并分析每日摄食。行为状态、粘
膜及腹泻按WHO 标准评分。结果表明，除了体重增加获益于谷氨酰胺二肽外，两组
所有毒性评分未发生改变。使用二肽无任何不良反应及出现过敏反应。本研究表明
，谷氨酰胺二肽是安全的，但对改善化学药物毒性无临床意义。
2.9 ICU 病人静脉注射谷氨酰胺二肽
2.9.1 ICU 病人静脉注射谷氨酰胺二肽血管耐受性研究
Berg A[14]等人系统评价了ICU 病人使用浓缩谷氨酰胺二肽，评价血管耐受性
。20 例ICU 病人被随机分成谷氨酰胺二肽组（20%输液，0.5g/kg）或安慰剂组。
外周静脉给药4h，连续给药3 天。用Maddox 评分观察临床耐受性。分别于输注前
及注液的1、4、8 天行超声波检查。结果：56 例（n=60）例遵循计划输注。157
项临床评测（共有168 项）操作规范。超声波检查经注射静脉直经为2.15±0.8mm
（范围为1.0~4.4mm）。未在任一静脉发现有血栓性静脉炎。这些结果表明，只要
严格按照方案，ICU 病人经外周静脉输注谷氨酰胺二肽是安全的。
2.9.2 ICU 病人应用谷氨酰胺二肽临床研究
Goesters C[15]等人进行了一项前瞻性随机开放试验。共有144 例ICU 病人参
加，其中95 例治疗≥5 天，68 例治疗≥9 天。治疗组在6~9 天内血谷氨酰胺浓度
明显上升。治疗≥9 天病人的六个月生存率明显增加（谷氨酰胺组与常规组分别为
66.7%和40%）。结果表明，补充谷氨酰胺可以显著降低ICU 病人的致死率。
3. 结论
综上所述，谷氨酰胺二肽TPN 在动物及人体中有如下作用：
表１ 谷氨酰胺二肽TPN 临床前及临床研究
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观察结果 参照文献作者
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动物研究
细胞内或细胞间谷氨酰胺池 保持 Lochs H,Jiang Z-M,Stehle P et al.
纠正负氮平衡 支持 iang Z-M, Karner J, Babst R
et al.
应激情况下肌肉丢失 下降 Roth E, Karner J et al.
粘膜细胞构成及其功能 保持/增加 Jiang Z-M,Tamada H,Wardelmann E
et al.
单糖转运，水吸收，粘膜形态 保持 Schroeder P, Schweizer E et al.
细胞水合作用 增加 Roth E, H?usinger D, et al.
对照临床研究
肌肉谷氨酰胺浓度 保持 Stehle P, Hammarqvist F, et al.
没有影响 Ziegler et al.
氮平衡 增加 Stehle P, Morlion BJ, Albers,
et al.
蛋白合成 增加 Hammarqvist F, Petersson B,
Wilson E et al.
外伤引起的肠萎缩 避免 Lacey JM, Wilmore DW
非选择血液病人体重维持 增加 van Zaanen HCT et al.
住院时间 减少 Morlion BJ, Stehle P, et al
免疫 增强 Morlion BJ,Pastores SM, et al
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病人可从谷氨酰胺二肽TPN 获益，具体参见表２：
表2 谷氨酰胺二肽TPN 病人获益表
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1. 严重分解代谢疾病
烧伤／外伤／大手术
急性／慢性感染
骨髓移植
其他病危患者
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2. 肠道疾病
肠炎
感染性肠炎
肠道发育不成熟或坏死性结肠炎
因化学药物、射线或危重疾病所致的粘膜损伤
---------------------------------------------------
3.免疫低下综合症
因危重疾病或骨髓移植所致免疫系统功能低下
AIDS (?)
---------------------------------------------------
4. 处于恶性疾病进展期的患者
肿瘤恶病质且谷氨酰胺耗竭患者
---------------------------------------------------
谷氨酰胺二肽最早的临床研究始于1987 年。Stehle P 等人研究结肠或直肠切
除术后使用谷氨酰胺二肽TPN
对氮平衡及肌肉蛋白的影响，发现用药5 天后能改善负氮平衡。国外关于本品的应
用多年，在各种手术、临床免疫、给药途径、ICU 病人研究方面，国外要远领先国
内。最近关于本品与机体免疫成为一个研究热点。国内已有人做出探索，但需进一
步的确证。总的看来，谷氨酰胺二肽是肠外营养的一个重要组成部分，适用于需要
补充谷氨酰胺的病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。谷氨酰胺二肽是对
氨基酸溶液的补充，使用时应把它加入到其它氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中。
谷氨酰胺二肽已被多数临床证实安全、有效。具有良好的发展前景。今后在外科及
危重营养临床支持会起着十分重要的作用。
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