汪自龙　朱智明　石湘芸
     北京海军总医院(100037)心内科

　　患者男性，69岁，因右股骨粗隆间骨折在我院骨科住院给予皮牵、卧床休息等
治疗。约1个月后，因活动后突感胸痛、憋气、大汗和全身不适，持续约20min，当
时心电图示不完全右束支传导阻滞，服硝酸甘油后症状略减轻。后间断出现咯血并
发现右下肢明显较左侧肿胀，两侧小腿周径相差4cm，大腿周径相差6cm，明显的呼
吸困难而转入心内科。血气分析PO2：60.4mmHg, PCO2:31.4mmHg;超声心动图：肺
动脉压：30mmHg;心电图示房颤；下肢血管B超：右下肢静脉、股静脉血栓形成；肺
灌注扫描示：左肺前段、右肺血灌注缺损；X线胸片示双侧少量胸腔积液。结合上
述资料诊断为：1.下肢静脉血栓形成，2.肺栓塞合并肺部感梁，双侧胸腔积液。查
体：患者端坐体位，呼吸较急促，唇紫绀，颈静脉充盈，右下肺呼吸音消失，中肺
呼吸音减弱，左下肺背部可闻及少量湿舲音，心率116次/min，房颤心律，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音，腹软、略膨隆、肝脾不大，腰骶部及四肢水肿。转入后
予以尿激酶150万u加入100ml的生理盐水(NS)中静滴，2h内滴完，第2天予肝素钙9
00U/h持续静滴抗凝治疗，同时服用阿斯匹林300mg1/日，第4天患者出现柏油样便
，量约800ml，大便常规示：RBC++，潜血++，考虑应激性溃疡，在溶栓抗凝治疗中
所致的消化道出血。2天后患者出现进行性贫血、低蛋白血症，Hb8.0g/L,WBC2.49
×1012L,PLt205×109/L，总蛋白40g/L，白蛋白21g/L，予暂禁食、信法丁、雷尼
替丁胃粘膜保护剂、云南白药及白蛋白、脂肪乳、输血等对症治疗，6天后消化道
出血症状消失，多次大便潜血阴性，贫血及低蛋白血症亦渐改善，又再次予尿激酶
6万u加入NS100ml中静滴、2次/日，共2天，后改为25万u静滴1次/日共使用尿激酶
14天(均从患肢给药)，改为华法令3mg，1次/日。1个月后复查，肺ECT：左肺血流
灌注恢复，显像清晰，右肺上野血流改善，右下肢肿胀明显消退(双大腿周径差为
2cm，双小腿周径差为0.5cm)。血气分析：PO2:74.3mmHg，病情好转出院。

　　讨论　本例的诊断并不困难，有明显的易患因素，如老年、长期卧床、骨折及
房颤病史，有下肢深静脉血栓形成病史，有典型的症状，如咯血、胸痛、呼吸困难
。肺ECT显示：大面积肺栓塞，左肺前段及右肺灌注缺损；血气分析示持续的低氧
血症，结合胸片及其他检查肺栓塞诊断明确，经积极的溶栓、抗凝、病因治疗和其
他对症处理，病情好转。肺栓塞在其病理过程和治疗过程中，可出现多种并发症，
如心衰、心源性休克、栓塞范围扩大、出血等，该例患者就出现了心衰、胸腔积液
、肺部感染、消化道出血、失血性贫血、低蛋白血症等，有些并发症可加重病情，
甚至危及生命。有些并发症可相互影响，在处理原则上会相互矛盾，如出血与溶栓
、抗凝治疗的矛盾，在纠正低蛋白血症、贫血需大量补充白蛋白，输血时，由于血
容量的增加，可加重心衰等等。因此，在解决这些矛盾时须权衡利弊，用药时须密
切观察病情变化，本例在溶栓、抗凝过程中，出现消化道出血，立即停用所有影响
凝血系统的药物纠正出血，按溶栓常规应在大出血后2周使用溶栓药物，而本例在
出血症状消失后6天，又再次使用小剂量的尿激酶溶栓及华法令抗凝治疗，这是考
虑：1.患者下肢深静脉血栓较大和大面积的肺栓塞，为避免血栓机化、扩大和发生
其他部位的栓塞，争取时间，2.应激性溃疡在去除病因后，一般恢复较快而不影响
血管壁，尿激酶在血管壁完整的情况下很少引起出血，故在密切观注病情安全的前
提下，继续使用溶栓抗凝药物，这是本例的成功经验。另外，根据我们的经验，对
于下肢静脉血栓常用小剂量的尿激酶，2周为一疗程，本例患者在溶解下肢静脉血
栓的同时，肺动脉血栓也被溶解，肺灌注明显改善。

    心肺血管病杂志