王豪　郗萌 100034北京大学人民医院肝病研究所

　　患者男性,37岁。1999年单位体检时发现ＨＢｓＡｇ(+)、ＨＢｅＡｇ(+),抗 
ＨＢｃ(+)。未查肝功能。2000年10月因恶心、厌油、乏力等在我院化验ＡＬＴ5Ｕ
/Ｌ、ＡＳＴ379Ｕ/Ｌ。给予五羚丹口服。4周后化验ＡＬＴ4Ｕ/Ｌ、ＡＳＴ542Ｕ
/Ｌ,即收入院治疗。

    入院后体检:无明显肝病面容,巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣。心、肺未见异常
。腹平软,肝、脾肋下未及。实验室检查:ＨＢｓＡｇ(+)、ＨＢｅＡｇ(+)、抗 Ｈ
Ｂｃ(+)。自身抗体过筛试验(-)、抗核抗体(-)、抗线粒体抗体(-)。人类免疫缺陷
病毒抗体(-),抗 ＨＣＶ(-),抗 ＨＥＶ(-),抗 ＨＡＶＩｇＭ(-),抗 ＨＡＶＩｇＧ
(+)。肌酸激酶(ＣＫ)、乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)正常。肝活检:肝小叶内多数肝细胞水
样变性,部分呈气球样变,易见散在点灶状坏死;可见嗜酸性小体;肝细胞再生活跃;
汇管区明显扩大;纤维组织及小胆管增生,炎细胞弥漫性浸润,纤维间隔形成,无典型
假小叶结构,汇管区及纤维间隔周围肝细胞重度碎屑样坏死。肝组织免疫组化:ＨＢ
ｓＡｇ(++),ＨＢｃＡｇ(+)。组织学诊断:慢性乙型病毒性肝炎,重度,Ｇ4,Ｓ3～4
。Ｂ超显示肝包膜光滑,边缘锐利,内部回声增强,分布均匀。脾脏11 3ｃｍ×4 3ｃ
ｍ。门静脉1 2ｃｍ。心电图正常。Ｘ线胸片未见异常。入院后先后给予复方益肝
灵、促肝细胞生长素、强力宁、水乐维他等治疗,约6周后,ＡＳＴ逐渐下降(表1)。
距首次ＡＳＴ升高2个月时化验:ＡＬＴ2Ｕ/Ｌ、ＡＳＴ77Ｕ/Ｌ。病人要求出院。
出院3个月时化验ＡＬＴ12Ｕ/Ｌ、ＡＳＴ24Ｕ/Ｌ。

    患者有一兄一弟,均为慢性乙型肝炎。据患者电话询问,其兄化验ＡＬＴ15Ｕ/
Ｌ,ＡＳＴ86Ｕ/Ｌ;其弟化验ＡＬＴ30Ｕ/Ｌ, ＡＳＴ65Ｕ/Ｌ。因未见其化验单,不
能确认。

讨论

   　ＡＬＴ主要存在于肝细胞内,其他细胞较少。而ＡＳＴ则以心肌细胞含量最高
,肝细胞内也有较高活性。在肝细胞受损时,常常表现为ＡＬＴ和ＡＳＴ同时升高,
而以ＡＬＴ升高为主,此时ＡＳＴ/ＡＬＴ<1。在严重肝损伤时,ＡＳＴ/ＡＬＴ>1。

    在心肌损伤时,以ＡＳＴ升高为主,伴ＣＫ和ＬＤＨ的升高,ＡＬＴ常仅轻度升
高。在明显肝细胞损伤时仅ＡＳＴ升高而ＡＬＴ始终正常的情况,未见报道。文载
有些药物如中药五味子可对肝细胞内的ＡＬＴ有直接抑制作用。抗癫痫药氯己烯酸
在体外也有对血清ＡＬＴ的直接抑制作用,其机制可能是阻断ＡＬＴ的天然底物Ｌ
 丙氨酸在酶分子上的结合位点。

    本例患者的主要特点是诊断明确的中、重度慢性乙型肝炎,伴明显的肝细胞变
性坏死。自此次发病起ＡＬＴ一直正常,ＡＳＴ则显著异常,经检查排除心脏疾患导
致的ＡＳＴ升高。我们曾将患者的血清稀释5倍后再检测,仍未发现ＡＬＴ升高,故
排除因ＡＬＴ过高而导致的检测误差。该患者虽然曾用过含五味子的中药制剂,但
在用该中药以前就已经出现ＡＳＴ升高而ＡＬＴ正常的现象,因此与中药关系不大
。此外患者未用过其他可疑药物。据患者介绍,其一兄一弟亦患慢性乙型肝炎,且亦
有ＡＬＴ正常而ＡＳＴ升高现象,故该患者的ＡＬＴ正常而ＡＳＴ升高的现象可能
与遗传有一定关系,但未能证实。本病例提示在判断肝损伤时应同时化验ＡＬＴ和
ＡＳＴ,不能只查ＡＬＴ。如遇两者不一致时,应仔细分析原因。必要时通过肝活检
及相关心脏检查做出鉴别诊断。

      中华内科杂志2002年10月第41卷第10期