赵福涛,韩星海,管剑龙(第二军医大学长海医院风湿免疫科,上海200433)
强直性脊柱炎(ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ,ＡＳ)是一种
常见的慢性进行性炎性疾病,主要累及骶髂关节、髋关节、脊柱椎小关节和椎旁韧
带等,晚期可发生脊柱强直、股骨头坏死而致残。临床上传统的治疗方法包括关节
功能锻炼、理疗、非甾体类抗炎药(ＮＳＡＩＤｓ)和慢作用药(如柳氮磺吡啶和甲
氨蝶呤等)的应用,但效果往往不佳。ＡＳ的核素治疗,从20世纪50年代至今一直在
探索和逐步完善中,临床证明核素治疗是有效的,但由于其潜在的致染色体畸变和基
因突变的作用,使这一治疗方法在临床上的拓展使用曾一度受到限制。现就ＡＳ的
核素治疗进展综述如下。
1 核素治疗的原理和适应证
1.1 核素治疗的原理 ＡＳ核素治疗分全身核素应用和关节腔内局部核素应
用两种方法,后者又称放射性滑膜切除术。全身核素应用的原理是将放射性核素经
静脉注入人体内,利用核素发出的射线(主要是α射线,有时含少许γ射线),进行适
当的全身性辐照,通过作用于免疫系统和炎症反应的局部来抑制机体异常的免疫反
应,从而达到缓解疼痛、阻止硬化、改善脊柱活动度的目的[1]。局部核素应用的原
理是将放射性核素注入关节腔内,使之均匀分布在滑膜表面,利用核素发射出β射线
,抑制滑膜中的炎性细胞增生,去除或减轻滑膜炎症,使病变的滑膜变性、纤维化直
至坏死,同时减少软骨和骨质的破坏[2]。
1.2 核素治疗的适应证 全身核素应用的适应证为Ｘ线检查提示一个部位以
上的脊柱硬化,加下列两条中的一条:①经6个月以上合理的镇痛和物理治疗仍有持
续或逐渐加重的疼痛和活动受限;②急性期反应物升高(Ｃ反应蛋白大于10ｍｇ/Ｌ
)。除外下列情形:单纯骶髂关节受累;主要是外周关节受累;病程晚期全部脊柱已强
直;ＮＳＡＩＤｓ和物理治疗疗效满意。目前常用的核素是224镭和153钐等[3]。关
节腔内局部核素应用的原则:在关节腔内应用核素后炎性滑液恢复正常,滑膜炎症终
止[1]。其主要适应证是关节慢性滑膜炎。ＡＳ外周关节受累出现明显的滑膜炎症
,在常规治疗无效时可考虑使用。常用的核素有153钐、32磷、90钇、186铼、169铒
等[2]。
2 全身核素应用
在ＡＳ全身核素治疗中224镭是最常用的核素。从1950年国外就开始采用小剂
量224镭静脉注射来治疗ＡＳ,到1985年因经济原因暂时停止使用。其间文献报道采
用224镭治疗ＡＳ可以长时间的缓解疼痛和炎症,并可减缓脊柱的硬化,有效率在65
%～94%[4 7]。鉴于其疗效显著,1999年国外又开始应用224镭来治疗ＡＳ,并探索出
大家公认的剂量和方法。认为224镭静脉注射后在骨表面的放射剂量为6戈瑞时较安
全,疗效佳。方法:每次1兆贝可,每周注射1次,10次为1疗程,10年后可重复治疗1次
[1]。Ｔｉｅｐｏｌｔ等[3]采用上述方案治疗了20例ＡＳ患者。疗效观察指标包括
Ｃ反应蛋白(ＣＲＰ)、血沉、全血细胞计数和巴斯脊柱炎功能指数(ＢＡＳＦＩ)问
卷表,～6个月后随访。1个疗程结束后,其中有12例患者的关节痛和关节活动度有改
善,甚至能停止或减少抗炎药的应用,且均与ＣＲＰ(下降45%)、ＢＡＳＦＩ(下降7
3%)呈正相关。在6个月的随访中,10例患者有长期的改善,1例患者3个月后才起效。
然而急性期反应物较低和外周关节受累较轻的患者对反应差。Ｗｉｃｋ等[8]报告
了1577例ＡＳ患者,每周静脉注射1兆贝可224镭,10周为1疗程。以1462例ＡＳ患者
作为对照组,两组间年龄、性别、病程、病情严重程度大致相同。研究结果发现,与
对照组相比224镭治疗组在临床症状和关节功能改善方面均有显著差异。Ｓｃｈｍ
ｉｔｔ等[4]回顾了250例224镭治疗的ＡＳ患者,并设立了未用224镭治疗的对照组
,疗效评价包括临床指标和Ｘ线检查。结果提示,与对照组比较病情明显改善,采用
224镭治疗患者的炎症显示出长时间的控制。长期随访,在临床表现和Ｘ线检查方面
未发现由224镭带来的副作用,血象和肝功能亦无异常发现,无恶性肿瘤发生。结论
认为224镭治疗ＡＳ与应用常规药物相比无高风险,值得推荐。Ａｌｂｅｒｔ等[9]
应用153钐静脉注射治疗了3例ＡＳ患者,患者的腰痛、外周关节痛等症状和血沉、
Ｃ反应蛋白等炎性指标均有明显改善,作者认为153钐也具有潜在的病情改善作用。
国内近年已广泛开展了应用99锝-亚甲二磷酸盐治疗ＡＳ和类风湿关节炎(ＲＡ
)。益望丰[10]等采用99锝-亚甲二磷酸盐(99Ｔｃ ＭＤＰ)静脉注射治疗ＡＳ患者
30例(治疗组),并以正清风痛宁治疗的20例作为对照组。用法:治疗组,给予99Ｔｃ
ＭＤＰ200ｍｇ/ｄ,5天后改为10ｍｇ/ｄ静脉注射共8次;对照组,正清风痛宁60ｍ
ｇ,3次/ｄ;21天为1疗程。观察指标包括关节疼痛指数、功能运动指数、血沉(ＥＳ
Ｒ)、ＣＲＰ、纤维蛋白原等,结果发现99Ｔｃ ＭＤＰ在控制症状、改善关节功能
、降低ＥＳＲ、ＣＲＰ、纤维蛋白原等方面明显优于对照组(Ｐ<0.05)。李玲等[1
1]应用99Ｔｃ ＭＤＰ治疗ＲＡ患者20例,以晨僵时间、关节压痛、肿胀指数、ＥＳ
Ｒ、ＣＲＰ、ＲＦ作为评价指标,结果25%显效,55%有效,总有效率达80%。黄文辉等
[12]报道99Ｔｃ ＭＤＰ治疗ＲＡ的总有效率为86%。陈秀梅等[13]发现99Ｔｃ Ｍ
ＤＰ配合关节功能锻炼,对ＲＡ的短程治疗,其抗炎、镇痛效果明显优于双氯芬酸钠
,有效的控制了ＲＡ的病情。作者都认为其毒副作用轻微。
3 关节腔内局部核素应用
关节腔内局部核素应用,即放射性滑膜切除术。仅有能发出β射线的核素是适
用的。β射线能穿透肿胀的滑膜、抑制滑膜的增生和炎性反应,通过选择发出不同
射程β射线的核素来避免使关节软骨受到放射损害[1]。Ｓａｖａｓｅｒ等[14]对
115例慢性关节炎患者的415个关节在关节腔内注射90钇、186铼、169铒4.5年后的
疗效进行观察,评价指标包括关节周围软组织的情况、关节活动范围、关节屈力以
及关节的放射学改变。患者对关节痛、关节肿胀和关节功能进行主观评价,并分3个
等级评分。结果,与开始时的功能评价比较,患者的关节活动范围在各组均有改善,
关节平均周径均减少。患者主观评价,66%的关节有很好的疗效,21%疗效满意,13%的
关节没有改善甚或加重,Ｘ线发现72%的关节损害有明显改善。刘U等[15]采用153钐
关节腔内注射治疗了26例膝关节滑膜炎患者共41个关节,单个关节注射剂量为185～
370兆贝可。通过观察治疗前后关节痛、关节压痛、关节肿胀和关节周径等指标的
变化以评分来判定疗效。结果153钐关节腔内注射平均起效时间为1个月,以3～6个
月疗效最为显著,表现为关节疼痛、压痛、肿胀和关节积液均有明显改善,9个月后
疗效开始降低,总有效率73.4%。
4 核素治疗的不良反应
强直性脊柱炎的核素治疗和其他良性疾病的治疗一样,其临床副作用是多方面
的。除胃肠道反应、骨髓抑制、脱发等表现外,令人普遍关注的是其潜在的致染色
体和基因突变作用。Ｂｅｓｗｉｃｋ等[16]报告1例曾于1968年接受放疗的53岁女
性ＡＳ患者,在其背部沿脊柱分布的皮肤上患有7种基底细胞癌和1种恶性黑素瘤,除
外了其他致癌危险因素。此被认为是首例良性疾病放疗后继发的复合型基底细胞癌
合并恶性黑素瘤患者。Ｎｅｋｏｌｌａ等[17]回顾了899例224镭治疗的ＡＳ患者,
66.7%的患者受过大剂量放疗(平均骨表面剂量30戈瑞),共发生56例恶性骨肿瘤,在
注射224镭后8年左右恶性骨肿瘤的发生达到高峰。还发现暴露过的年轻人发生骨肿
瘤和乳腺癌的危险性显著增加,恶性肿瘤的发生除与224镭剂量有关外,年龄也是一
个因素,低龄和高龄患者危险性增加。Ｌｉｔｔｌｅ等[18]分析了3个暴露人群核素
放射后白血病的发生情况,在283139例暴露者中总共观察到383例白血病患者。分析
发现罹患白血病的相对危险度随着暴露后时间的延长和年龄的增加而显著下降。对
每种白血病亚型单独判断,各研究组间的相对危险度、剂量、年龄的分布没有显著
差异。Ｗｅｉｓｓ等[19]回顾了15577例ＡＳ患者,其中14556例接受过Ｘ线放疗。
暴露Ｘ线的患者恶性肿瘤病死率与人群预测值相比明显增加,发生的恶性肿瘤主要
是白血病、非何杰金淋巴瘤、食管癌、结肠癌、胰腺癌、肺癌、骨癌、前列腺癌、
膀胱癌、肾癌、结缔组织肉瘤,而非暴露Ｘ线的患者恶性肿瘤病死率降低,其中发生
在肺、食管、结肠、前列腺、胰腺、膀胱和肾脏的恶性肿瘤与放疗剂量有显著相关
性。Ｂｅｃｋｅｒ[1]报道关节局部核素治疗有2%的患者出现发热和一过性关节渗
出增加,其它系统性损害未发现。刘等[15]发现关节腔内局部注射核素后2周内常
有关节肿痛加重现象,为放射性滑膜炎所致,但可自行缓解。
5 小 结
采用核素治疗强直性脊柱炎确有其效,可作为临床常规疗法的一个补充治疗措
施。但应严格掌握适应证,严密观察核素副作用和潜在的致染色体畸变的危害。对
长期药物治疗无效、严重病情活动、有髋关节和股骨头病变、脊柱椎体和椎旁韧带
受累的患者可考虑使用。核素所致恶性肿瘤的发生与患者年龄、放射剂量和时间有
关,对低龄和高龄患者要慎重选择,避免剂量过大和暴露时间过长。核素治疗是一把
“双刃剑”,合理使用发挥其优势,可避免或减少不良反应,特别是其致癌作用。对
强直性脊柱炎核素治疗的具体剂量以及远期疗效和不良反应尚有待于进一步研究。
参考文献:
[1] ＢＥＣＫＥＲＷ.Ｓｔａｔｅｏｆｔｈｅａｒｔｏｆｔｈｅｒａｐｙｉｎｎｕ
ｃｌｅａｒｍｅｄｉｃｉｎｅ[Ｊ].ＲｅｖＥｓｐＭｅｄＮｕｃｌ,2000,19(6):43
7 451.
[2] 韩星海,刘,孟济明.放射性滑膜切除术在治疗关节炎治疗中的作用[Ｊ].中
华风湿病学杂志,2002,6(4):276 277.
[3] ＴＩＥＰＯＬＴＣ,ＧＲＵＮＩＮＧＴ,ＦＲＡＮＫＥＧ.Ｒｅｎａｉｓｓａｎ
ｃｅｏｆ224Ｒａｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓ
ｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ:ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ[Ｊ].Ｎｕｃｌ
ＭｅｄＣｏｍｍｕｎ,2002,23(1):61 66.
[4] ＳＣＨＭＩＴＴＥ,ＲＵＣＫＢＥＩＬＣ,ＷＩＣＫＲＲ.Ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ
ｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａ
ｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈ224Ｒａ[Ｊ
].ＨｅａｌｔｈＰｈｙｓ,1983,44(1ｓｕｐｐｌ):197 202.
[5] ＷＩＣＫＲＲ,ＧＯＳＳＮＥＲＷ.Ｆｏｌｌｏｗ ｕｐｓｔｕｄｙｏｆｌａｔ
ｅｅｆｆｅｃｔｓｉｎ224Ｒａｔｒｅａｔｅｄａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄ
ｙｌｉｔｉｓ[Ｊ].ＨｅａｌｔｈＰｈｙｓ,1983,44(1Ｓｕｐｐｌ):187 195.
[6] ＳＥＹＦＡＲＴＨＨ.Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓｗｉｔｈｔｈｅｔｒｅａｔｍ
ｅｎｔｏｆａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓｉｎｔｈｅＧＤＲｗｉ
ｔｈｓｐｅｃｉａｌｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏＲａｄｉｕｍ 224ｔｒｅａｔｍｅｎ
ｔ[Ｊ].ＡｋｔＲｈｅｕｍａｔｏｌ,1987,12(1):26 29.
[7] ＪＡＨＮＫ.Ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ:ｌｏｎｇ ｔｅ
ｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｒａｄｉｕｍ 224ａｎｄｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙ[
Ｊ].ＡｋｔＲｈｅｕｍａｔｏｌ,1987,12(1):30 32.
[8] ＷＩＣＫＲＲ,ＮＥＫＯＬＬＡＥＡ,ＧＯＳＳＮＥＲＷ,ｅｔａｌ.Ｌａｔｅ
ｅｆｆｅｃｔｓｉｎａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓｐａｔｉｅｎ
ｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈ224Ｒａ[Ｊ].ＲａｄｉａｔＲｅｓ,1999,152(6ｓｕ
ｐｐｌ):8 11.
[9] ＡＬＢＥＲＴＳＡＳ,ＢＲＩＧＨＴＯＮＳＷ,ＫＥＭＰＦＦＰ,ｅｔａｌ.Ｓ
ａｍａｒｉｕｍ 153 ＥＤＴＰｆｏｒｐａｌｌｉａｔｉｏｎｏｆａｎｋｙｌｏｓ
ｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ,Ｐａｇｅｔ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｎｄｒｈｅｕ
ｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ[Ｊ].ＪＮｕｃｌＭｅｄ,1995,36(8):1417 142
0.
[10] 易望丰,安莉萍.正清风痛宁配合云克治疗强直性脊柱炎30例疗效观察[Ｊ].
中国医师杂志,2002,4(2):209 210.
[11] 李玲,龚宝琪,孔纯玉,等.云克治疗类风湿性关节炎-附20例分析[Ｊ].天津医
药,2002,30(5):310 311.
[12] 黄文辉,陶怡,黄成辉.云克治疗类风湿关节炎疗效分析[Ｊ].现代康复,2001
,5(3):90.[13] 陈秀梅,黄文辉,陶怡.云克配合功能锻炼对类风湿关节炎患者康复
效果的影响[Ｊ].中国临床康复,2002,6(5):690 691.
[14] ＳＡＶＡＳＥＲＡＮ,ＨＯＦＦＭＡＮＮＫＴ,ＳＯＲＥＮＳＥＮＨ,ｅｔａ
ｌ.Ｒａｄｉｏｓｙｎｏｖｉｏｒｔｈｅｓｉｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐ
ｌａｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｊｏｉｎｔｄｉｓｅａｓｅ
ｓ[Ｊ].ＺＲｈｅｕｍａｔｏｌ,1999,58(2):71 78.
[15] 刘,蔡青,韩星海,等.153钐 柠檬酸 羟基磷灰石放射性滑膜切除术治疗膝
关节滑膜炎的疗效及安全性研究[Ｊ].中华风湿病学杂志,2000,4(增刊):55 56.
[16] ＢＥＳＷＩＣＫＳＪ,ＧＡＲＲＩＤＯＭＣ,ＦＲＹＥＲＡＡ,ｅｔａｌ.Ｍｕ
ｌｔｉｐｌｅｂａｓａｌｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｓａｎｄｍａｌｉｇｍａｎ
ｔｍｅｌａｎｏｍａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｎｋ
ｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｄｙｌｉｔｉｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＥｘｐＤｅｒｍａｔｏｌ,2
000,25(5):381 383.
[17] ＮＥＫＯＬＬＡＥＡ,ＫＥＬＬＥＲＥＲＡＭ,ＫＵＳＥ ＩＳＩＮＧＳＣＨ
ＵＬＴＥＭ,ｅｔａｌ.Ｍａｌｉｇｎａｎｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔ
ｅｄｗｉｔｈｈｉｇｈｄｏｓｅｓｏｆｒａｄｉｕｍ 224[Ｊ].ＲａｄｉａｔＲｅ
ｓ,1999,152(6ｓｕｐｐｌ):3 7.
[18] ＬＩＴＴＬＥＭＰ,ＷＥＩＳＳＨＡ,ＢＯＩＣＥＪＤ,ｅｔａｌ.Ｒｉｓｋｏ
ｆｌｅｕｋｅｍｉａｉｎＪａｐａｎｅｓｅａｔｏｍｉｃｂｏｍｂｓｕｒｖｉｖｏ
ｒｓ,ｉｎｗｏｍｅｎｔｒｅａｔｅｄｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ,ａｎ
ｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｆｏｒａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄ
ｙｌｉｔｉｓ[Ｊ].ＲａｄｉａｔＲｅｓ,1999,152(3):280 292.
[19] ＷＥＩＳＳＨＡ,ＤＡＲＢＹＳＣ,ＤＯＬＬＲ.Ｃａｎｃｅｒｍｏｒｔａｌ
ｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇＸ ｒａｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒａｎｋｙｌｏｓ
ｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ[Ｊ].ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ,1994,59(3):327 33
8.
《临床荟萃》 2004年2月20日第19卷第4期
|
