于红 王若薇 侯树勋
妇女在妊娠期间，体内内分泌及解剖等方面发生了一系列的变化，这些变化对
全身骨关节可产生许多病理性影响。几乎所有妊娠妇女都出现过不同程度的骨关节
不适，其中约有1/4的妊娠妇女因这些症状出现而发生暂时性的骨关节功能障碍［
1］。一般认为，由于妊娠的特殊性，许多由妊娠引起的骨关节症状，如腰痛、腕
管综合征等可自行缓解，过分干涉对母亲或胎儿是不利或危险的，只要孕妇能完成
妊娠，不必为减轻这些症状采取任何措施［1］。但有相当一部分妊娠妇女由于这
些症状被迫休息甚至产后延续为慢性疾病，所以有必要对这些症状的病因、临床表
现、治疗方法及预后有所认识。现就国外对这些问题的研究作一综述。
一、耻骨联合变宽
正常妊娠晚期，由于内分泌的变化，使骶髂关节和耻骨联合变宽、活动性增加
。这一生理性变化几乎见于所有妊娠妇女［2，3］，大约开始于妊娠10～12周。L
aros［4］认为，松弛素在妊娠期关节松弛的变化中起主要作用。对卵巢静脉血浆
样本的对比性研究显示，松弛素由黄体小体分泌，松弛素浓度高峰在孕早期，至孕
中期、晚期逐渐下降至一定水平，在以后的妊娠中维持恒定直至分娩［2］。松弛
素的水平与胎儿数量无关，但在过期妊娠和早产妇女中松弛素水平往往较低。这种
生理性的耻骨联合变宽程度很小，一般小于1 cm，多无临床症状。X线检查可发现
耻骨联合变宽。该体征大多在产后几个月内消失，一般无需治疗［2-4］。
二、腰痛
据报道，妊娠期腰痛的发病率为49%～58%，较非妊娠同年龄妇女腰痛的发病率
约高1倍［5］。妊娠期间腰痛的发病原因仍不很清楚，可能与以下因素有关：(1)
韧带松弛；(2)脊柱伸肌牵拉及腰椎前凸增加；(3)胎儿和妊娠子宫对腰骶神经根的
直接压迫；(4)神经组织局部缺血［6-8］。年龄、妊娠前是否存在腰痛、胎儿重量
及孕妇的职业可能与妊娠期间腰痛有关。
疼痛以腰骶部多见，并可放散到臀部、大腿或更远的部位［4，8］。有相当一
部分妊娠妇女的腰痛可导致日常生活受限，严重者可使患者夜间痛醒［6，7］。由
于妊娠期间X线检查受到限制，故对有临床症状和体征的腰痛患者可在无X线评估的
情况下予以治疗［1］。限制患者的体力劳动、穿低跟鞋、卧床休息并在膝下放一
垫子可以缓解腰痛的大部分症状，用骶髂紧身衣或骶骨带也可以减轻腰痛症状［9
］。妊娠期腰痛一般不需手术治疗，除非合并椎间盘突出引起大小便失禁症状［1
］。缓解腰痛可选用止痛剂醋氨酚（扑热息痛）。抗前列腺素E2抑制剂，如阿司匹
林和其他非类固醇抗炎药物是妊娠期的相对禁忌药物。据报道，妊娠期应用抗前列
腺素E2类药物可能使新生儿颅内出血发病率增加并导致胎儿动脉导管早闭［10］。
妊娠前适当地锻炼身体，训练良好的腰、腹部肌肉有助于预防妊娠期腰痛［9
］。Jacobson［11］建议，给易发生妊娠期腰痛的妇女提供象腰痛学校采用的腰背
护理指导，包括：(1)有关姿势的指导，如尽量用蹲姿代替弯腰，坐在椅子上时用
合适的枕头或靠垫放于椅背来支撑腰背部；(2)参加家庭活动；(3)参加产前体疗班
；(4)避免穿高跟鞋。
三、腕管综合征
腕管综合征是妊娠期发生手部、腕部痛疼的主要原因［1］。妊娠期间的确切
发病率不清楚，依不同的诊断标准，其发病率为2%～25%［12］，激素水平改变引
起的体液潴留是导致妊娠期腕管综合征最可能的因素［12］。有手指肿胀的妊娠妇
女，其腕管综合征的发病率为无手指肿胀妊娠妇女的1倍，并且此综合征在有先兆
子痫和高血压的妊娠妇女中较多见。Ekman-Ordeberg等［13］注意到，妊娠期出现
腕管综合征与年龄偏大并伴全身水肿有关。
腕管综合征最常见于妊娠中、晚期，有3个典型症状：夜间腕部因烧灼痛而痛
醒、麻木，正中神经分布区有刺痛症状，75%的患者是对称性的［12，14］。Qatt
an等［12］认为紧张的体力劳动、以前有过手外伤、糖尿病、风湿性关节炎及颈椎
病等可能易引起腕管综合征，而妊娠引起的腕管综合征似乎较以上因素引起的腕管
综合征的预后为好。
学者们普遍认为，妊娠期的腕管综合征是自限性的，几乎所有患者的症状在产
后均自行消退［1，12］。因此，对有症状的孕妇仅需对症治疗。腕部夹板固定、
服用利尿剂或局部注射类固醇药物对大多数患者是有效的［12，15］。Ekman-Ord
eberg等［13］将一可拆除的、轻而柔软的热塑夹板用于腕管综合征患者，使腕部
固定于自然或稍背伸位，夜间使用，白天去除，82%的患者在使用2周后症状缓解。
外科减压手术仅用于保守治疗无效的严重患者或因功能丧失防碍工作的患者［12，
13］。腕管综合征的症状大多在产后完全消退，但有以后妊娠期间复发的倾向，并
且今后患腕管综合征的危险性较大［15］。
四、狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎是引起妊娠期手和腕部疼痛的另一原因。其发病率不确切，可迁
延到产后或在产后发生。该病是由于拇短伸肌和拇短展肌肌腱在通过腕部近桡骨茎
突的第一手背间隙时压迫或发炎引起，推测体液潴留是引起狭窄性腱鞘炎的诱因［
16］。
狭窄性腱鞘炎的临床表现为腕部和手的桡侧痛，或桡骨茎突处触痛和肿胀，常
常在手指或腕部运动时加重。当腕部被动地向尺侧偏移同时大拇指握于拳内时可再
现这一症状［1］。与腕管综合征不同的是，狭窄性腱鞘炎还常常出现于产后。轻
微的症状可在妊娠后半期出现而在产后突然加重。照顾婴儿常常使症状持续存在患
者的病情恶化。通常产后的症状持续到停止哺乳为止［16，17］。
常采用夹板固定治疗，一般不用手术治疗。Nygaard等［14］采用一种热塑夹
板支撑腕部的掌指关节和拇指，使拇指轻微外展伸直，拇指指间关节可自由活动，
使用后可消除症状。另外，在第一手背间隙局部注射利多卡因或类固醇可能也有助
于缓解症状。
五、耻骨联合分离
当耻骨联合分离大于1 cm时，相当于耻骨联合部分或全部分离，往往普遍出现
症状，并需要治疗［3］。耻骨联合分离的发生率为0.2%～0.03%。胎头下降对骨盆
包括柔软的耻骨韧带的压迫；自然分娩中宫缩强度及分娩速度的影响，可能是耻骨
联合分离的原因［2］。Lindsey等［3］复习文献后提出了与耻骨联合分离有关的
病因学因素包括：(1)难产或急产；(2)困难的产钳分娩；(3)头盆不称；(4)先露异
常；(5)经产妇；(6)产时大腿受压或过分外展引起的大面积损伤；(7)既往有骨盆
外伤史；(8)先天性发育异常；(9)软骨病；(10)软骨软化；(11)佝偻病；(12)结核
；(13)关节炎；(14)妊娠期激素水平升高所致的韧带柔弱。
耻骨联合分离表现为耻骨联合局部突然发生的疼痛，常可听到撕裂声，疼痛可
放射到腰部、股部或腿部。活动时（散步或弯腰时）会产生一种蹒跚步态［1，2］
，在耻骨联合上方可触及裂口，少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿，阴道检查也
可触及耻骨联合分离。骨盆挤压-分离试验可导致耻骨联合部位疼痛［3］。诊断主
要依靠临床症状和体征，X线对诊断意义不大［2］。
通常采用保守治疗就可使功能完全恢复，很少需要手术治疗。产后绝对卧床休
息，一般取侧卧位。卧床时间依症状轻重、软组织受累情况及分离程度而定，并可
用骨盆腹带绷紧骨盆，或采用骨盆复位术等治疗［2，3］。症状常在产后8周消失
。临床上仅对复位不适当、再次分离或症状持续存在的患者方考虑外科手术治疗。
与耻骨联合分离有关的并发症有骨不连、耻骨关节炎和耻骨骨炎、出血和感染，但
极少见。耻骨联合分离一般不影响以后的妊娠，但有些患者在以后的妊娠中尤其晚
期妊娠时可感到耻骨联合部位疼痛［3］。
六、股骨头缺血性坏死
Pfeifer［18］首先报道了与妊娠有关的股骨头缺血性坏死病例，目前报道的
妊娠期发生股骨头缺血性坏死病例均无其他易感因素。妊娠期间的股骨头缺血性坏
死的确切病因不清楚，可能与以下因素有关：(1)脂肪栓塞；(2)骨间压力增加；(
3)母体循环中雌、孕激素水平升高；(4)肾上腺皮质的活性增加和与血清非蛋白结
合的考的松水平升高；(5)妊娠引起的甲状腺腺体增生所致的高水平的甲状腺素等
［19］。
股骨头缺血性坏死的主要症状是髋关节痛或腹股沟深部痛，并放射到背部、大
腿或膝部。症状通常开始于分娩前约1个月，普通X线摄片显示疼痛侧股骨头局部的
骨质疏松改变。近年来，磁共振成像已被用于早期诊断。
与妊娠有关的股骨头缺血性坏死的治疗方法与非妊娠期股骨头缺血性坏死患者
一样。Nixon［20］认为，在早期阶段可采用髋关节穿刺减压术，能消除疼痛。期
待的保守治疗方法如限制髋关节负重等可使坏死完全恢复，并且未出现过股骨头萎
缩等并发症［19］。
七、髋部一过性骨质疏松症
髋部一过性骨质疏松症是出现于妊娠晚期的一种罕见的骨代谢紊乱状况，其病
因不清楚。表现为髋部疼痛及活动受限。X线检查可见明显的单侧或双侧，存在于
关节间隙的股骨头骨质疏松［21］。本病症状皆因骨盆不稳定（pelvic instabil
ity）而产生。孕妇常常在负重时感到疼痛，严重者需卧床。诊断依赖于骨盆正位
片，表现为单侧或双侧髋部进行性骨丢失。磁共振成像的显著特点为T1加权图像的
信号强度减弱，而T2加权图像的信号强度增加。
髋部一过性骨质疏松症的不良后果是在持续无保护的负重时，可能引起股骨颈
骨折［1］。并可能发生骨坏死、骨不连及继发性髋部退行性骨关节炎等并发症［
22］。因此，治疗应着重于加强保护，以免发生股骨颈骨折。患者应在有拐杖保护
的情况下负重，直至症状完全缓解、X线摄片示股骨近端完成骨的重建。并发骨折
时需手术治疗。
综上所述，妊娠期间可能出现的一些骨关节症状是复杂多样的，虽然已对其病
因、临床表现、治疗、预后进行了一些研究，但大多数症状的病因还不十分清楚，
故治疗仅限于对症或期待方法。今后应进一步探讨这些骨关节症状在妊娠期间的发
生机理，以利于针对病因进行治疗，并尽早采取预防措施，从而减少妇女在妊娠过
程中的痛苦和不适。
作者单位：100037 解放军304医院骨科(于红，侯树勋)；解放军309医院妇产
科(王若薇)
参考文献
1 Heckman JD, Rhett S. Musculoskeletal considerations in pregnancy.
J Bone Joint Surg，1994， 76: 1720-1730.
2 Dhar S, Anderton JM. Rupture of the symphysis pubis during labor.
Clin Orthop，1992， 283: 252-257.
3 Lindsey RW, Leggon RE, Wright DG, et al. Separation of the symphys
is pubis in association with childbearing: a case report. J Bone Joint
Surg，1988， 70: 289-292.
4 Laros RK. Physiology of normal pregnancy. In：Willson JR， Carring
ton ER, eds. Obstetrics and Gynecology. St. Louis: Mosby, 1991. 242.
5 Biering-Srensen F. Low back trouble in a general population of 30-
,40-,50-,and 60-year-old man and women study design, representativeness
and basic results. Dan Med Bull, 1982, 29: 289-299.
6 Orvieto R, Achiron A, Ben-Rafael Z, et al. Low-back pain of pregna
ncy. Acta Obstet Gynecol Scand，1994， 73: 209-214.
7 Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, et al. Low-back pain in pregnancy.
Spine, 1987，12: 368-371.
8 Kristiansson P, Svrdsudd H, Schoultz BV. Back pain during pregnanc
y. Spine，1996，21: 702-708.
9 Ostgaard H, Zetherstrom G, Roos-Hansson E, et al. Reduction of bac
k and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine，1994， 19: 894-900.
10 Briggs GG, Freeman RK, Yaffee SJ. Drugs in pregnancy and lactatio
n: a reference guide to fetal and neonatal risk. 3rd ed. Baltimore: Wil
liams & Wilkins, 1990. 262-266.
11 Jacobson H. Protecting the back during pregnancy. AAOHN J，1991，
39: 286-291.
12 Qattan MM, Manktelow RT, Bowen CV. Pregnancy induced carpal tunne
l syndrome reguiring surgical release longer than 2 years after deliver
y. Obstet Gynecol，1994， 84: 249-251.
13 Ekman-Ordeberg G, Salgeback S, Ordeberg G. Carpal tunnel syndrome
in pregnancy: a prospective study. Acta Obstet Gynecol Scandinavica，1
987， 66: 233-235.
14 Nygaard IE, Saltzman CL, Whitehouse MB, et al. Hand problems in p
regnancy. Am Fam Phys，1989， 39: 123-126.
15 Wand JS. Carpal tunnel syndrome in pregnancy and lactation. J Han
d Surg，1990，15： 93-95.
16 Schumacher HR, Dorwart BB, Korzeniowski OM. Occurrence of De Quer
vain’s tendinitis during pregnancy. Arch Inter Med，1985， 145: 2083-2
084.
17 Johnson CA. Occurrence of De Quervain’s disease in postpartum wo
men. J Fam Pract，1991， 32:325-327.
18 Pfeifer W. Eine ungewohnliche form und genese von symmetrischen o
steonekrosen beider femur-und humeruskopfkappen. Fortsch Geb Rontgenstr
Nuklearmed Erganzungsband, 1957, 87:346-349.
19 Myllynen P, Makela A, Kontula K. Aseptic necrosis of the femoral
head during pregnancy. Obstet Gyencol, 1988, 71:495-498.
20 Nixon JE. Avascular necrosis of bone: a review. Jr Soc Med, 1983,
76:681-682.
21 Lose G, Lindholm P. Transient painful osteoporosis of the hip in
pregnancy. Int J Gynecol Obstet, 1986, 24:13-16.
22 Beaulieu JG, Razzano CD, Levine RB. Transient osteoporosis of the
hip in pregnancy. Review of the literature and a case report. Clin Ort
hop, 1976, 115: 165-168.
来源：中华妇产科杂志 |
