郑轶群（湖北省赤壁市人民医院普外科 437300）
我院自1993年至1999年共收治急性阻塞性化脓性胆管炎(AOSC)20例。其中2例因误诊为黄疸型肝炎致治疗不及时而死亡， 现报告如下： 例1： 女， 57岁。10 d前感胸前区隐隐胀痛， 伴食欲减退， 尿黄， 精神差， 无发热。以黄疸型肝炎收入我院传染科。入院时皮肤及巩膜轻度黄染， T 37.8 ℃， BP 140 /86 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)， 右上腹轻压痛。肝功能检查： TBIL18.5 μmol/ L， DBIL 9.7 μ mol/ L， ALT80IU/ L， ALP342IU/ L。BUS 检查示肝内胆管轻度扩张， 胆总管内径0.8 cm， 下段显示不清。以护肝治疗为主。入院后第5 d， 患者出现高热39.0 ℃， 右上腹痛加剧， BP 90/65 mmHg， 复查BUS示肝内外胆管明显扩张， 胆总管内径1.6 cm， 内有1.5 cm×1.7 cm大小强回声光团。血常规： WBC 21×109/ L。肝功能检查： TBIL 242.6 μmol/ L, DBIL 160.8 μmol/ L， ALT 120 IU/ L， ALP 448 IU/ L。转入我科治疗。 例2： 女， 69岁。因皮肤黄， 精神差， 胃纳减少一周在当地卫生院以黄疸型肝炎收住院。既往曾有类似发作史一次。入院时T37.1 ℃， BP 170/ 100 mmHg， 右上腹轻压痛。肝功能检查： TBIL 20.4 μmol/ L， DBIL9.5 μmol/ L， ALT 120 IU/ L, ALP 354 IU/ L。BUS示肝内胆管轻度扩张， 胆总管内径0.9 cm， 下段显示不清。入院后第4 d， 突发右上腹绞痛， T 38.9 ℃， BP 128/80 mmHg， P 116次/ min， 巩膜明显黄染， 即转入我院。复查BUS提示： 肝内外胆管明显扩张， 胆总管下段结石。肝功能： TBIL 186.4 μmol/ L， DBIL 118.2 μmol/ L， ALT 160 IU/ L， ALP 482 IU/ L。
以上2例均急诊行胆总管切开取石， T管引流。但分别于术后第1、 3 d因感染性休克致MOF死亡。 讨 论 AOSC是胆道系统阻塞的严重后果， 死亡率高。误诊误治是导致死亡的重要原因之一。 1. 早期症状的误导： 体瘦、 乏力、 纳差、 黄疸及转氨酶升高， 都是内外科黄疸的早期症状， 极易混淆。加之临床分析、 病情观察及各辅助检查分析判断不严谨， 更易导致误诊。 2. 内外科黄疸的鉴别： 两者均表现TBIL升高。但外科黄疸则以DBIL升高为主， 如DBIL与TBIL比值大于0.5则有诊断价值。ALT在两者亦均升高， 但ALT若高于正常值10倍以上， 则应考虑内科性黄疸。而ALP的升高则是外科性黄疸的重要表现。BUS被普遍认为是鉴别内外科黄疸的重要手段。肝内外胆管扩张是胆道阻塞的重要标志， 准确率可达80%以上。且因阻塞时间愈长， 胆管扩张愈重， 因此， 对疑诊病例在疾病的不同阶段重复BUS检查显得尤其有意义。但由于胆总管下段因十二指肠内气体遮掩而显示不清， 此时CT或MRI检查可提高准确率。 3. 掌握好最佳手术时机： 手术是解除梗阻的最佳方法， 手术时机的掌握则是关键。我们认为在观察治疗期间出现下列情况应立即手术： ① 收缩压降至90 mmHg， 脉压差小于20 mmHg， 脉率快于90次/ min；② 持续高热， 黄疸加深， WBC 大于15×109/ L， 右上腹痛加剧， 尤其是出现局限性腹膜炎体征；③ BUS提示肝内外胆管明显扩张， 甚或胆总管可见阴影。 4. 重视围手术期的治疗： AOSC致死亡主要是由于胆管内高压， 使细菌及毒素逆流入门静脉造成败血症， 感染性休克。因此， 术前准备、 术后治疗， 特别是广谱、 强效且胆汁内药物浓度高的抗生素的应用非常重要。
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