梁远淙（536000 广西北海市人民医院）

　　1961年首次报道乙胺丁醇（ethambutol，EMB）对结核 病有治疗作用，次年国外就有EMB眼毒性作用的报道^［1］，国内1978 年后有类似报道，且呈逐年增多倾向^［2］。EMB眼部损害主要在视神 经、视网膜，导致视功能减退，甚者致盲。现就EMB眼部损害的发病情况、发病机 制、临床表现、预防、治疗作一综述。

　　一、发病情况

　　发生 率：口服EMB 15 mg^.kg^－1.d^－1 为0．8％^［3，4］，25 mg^.kg ^{－ 1.}d^－1为3％，40～50 mg^.kg ^－1.d^－1则增至15％～30％^［5］。 说明 剂量越大，眼损害率愈高。

　　EMB具有良好组织渗透性，适用于各型肺 结核及肺外结核^［6］。在WHO 建议的标准短程化疗方案中，链 霉素(SM)和EMB可任选一种。李群辉等^［7］研究发现:含SM和含EMB方 案的疗效、复发率差异无显著性;含EMB方案适用性高于SM方案;SM的副作用明显多 于EMB;SM皮试阳性率达4.5％;SM费用高于EMB;SM注射不安全;基层消毒合格率仅为 42％。鉴于EMB的上述优点使其临床应用广泛，可以预料其引起眼部损害病例必有 增多的趋向。按照我国有600万结核患者群的估计^［8］，若其中1／6 ～1／3患者服用EMB，即使按眼损害最低发生率0．8％计，可有8 000至1.6万 人发生EMB眼损害，值得结核病专科、基层医院内科和儿科以及眼科医师的重视！

　　二、发病机制

　　EMB对眼及其视功能损害的发病机制尚不十 分明确，但有关文献^［9，10］报道由于EMB在消化道内过多地与锌离 子形成稳定的螯合物从粪便排出，致使体内锌减少、眼部锌耗竭而引起视神经和视 网膜等组织新陈代谢障碍。正常成年人体内含锌总量约2～2．5 g，血清锌（ 102．5±18．5） mg。人体微量元素中，锌含量占第二位，而锌在眼部含量之高为 其在人体内之最，视神经含100 μg/g，视网膜脉络膜含400～500 μg/g［9］。视神经功能的维持有赖于正常轴浆不停输送，锌在轴浆运输中起 重要作用，缺锌时轴浆运输障碍，轴突功能降低，早期表现为球后视神经炎，晚期 发生视神经萎缩^{［11，12］}。动物实验发现，猴服用EMB后眼组织内的 锌含量很快降低，出现视神经的脱髓鞘、视网膜及视神经萎缩，低锌饲料亦可使羊 产生神经脱髓鞘病变^［9］。锌是维持视网膜功能的重要微量元素。视 网膜含杆细胞和锥细胞。视网膜的主要功能是暗视觉、明视觉和色觉。视网膜杆细 胞主要司暗视觉，暗视觉功能的实现依赖于视紫红质，视紫红质的合成需从血液维 生素A转化而成的维生素A醛，而这一转化过程又需醇脱氢酶作用。醇脱氢酶是锌金 属酶，去锌后该酶失活^［8］，缺锌就影响视紫红质合成，暗适应阈值 升高，暗适应功能下降。锥细胞集中于黄斑，有三种性质的感光视紫兰质分别感红 、绿、蓝光，主要司明视觉和色觉，对锌缺乏更敏感，一旦缺锌就造成视紫兰质合 成障碍，出现视力下降、色觉功能障碍，表现为色弱、色盲^［9，11］。此外，锌还参与视细胞代谢包括核酸代谢、蛋白质更新、视细胞外节膜盘的形 成、脱落、被吞噬和细胞膜脂肪及糖更新过程，缺锌则细胞代谢障碍，其外节段变 性^［11］，视网膜萎缩。EMB可造成眼内锌缺乏而导致视神经和视网膜 组织及其生理功能损害，出现中毒性视神经视网膜损害的临床表现。

　　 三、临床表现

　　分期对病情缓急的判断、防治措施的实施和预后有帮助 。分型对判断视神经和视网膜组织、视功能损害程度和预后有意义。

　　 1．分期^［2］：(1)先兆前期:服药后一段时间虽未出现眼部症状，但 视觉诱发电位（VEP）潜时延长、波幅已下降^［12］，提示视神经纤维 已开始受到损害。(2)先兆期:服EMB后眼部可出现眼睑瘙痒、酸胀不适、异物感、 干涩感、灼热感、眼疲劳、畏光、流泪等症状，但视力未下降，眼科一般检查未发 现异常。(3)急性期:视觉朦胧，或有眼球后疼痛，视力下降，视野可有中心暗点或 周边缺损，可有色弱、色盲，眼底检查可有视乳头充血水肿、视网膜下出血、黄斑 病变等。(4)晚期:视力严重下降，视野损害明显，色觉更差，视神经萎缩。

　　2.分型：Carr等^［1］和Leibold^［13］根据损害的 部位分3型，国内还有根据一组病例的临床表现增加第4、5型^［2］。 (1)轴型:为视神经中央纤维受损，表现为视力下降、中心暗点，可有色弱或色盲。 (2)轴旁型（又称周围型）:为视神经周围纤维受损，视力损害不明显，色觉和中心 视野正常，但周边视野缺损。(3)视网膜炎型:主要为视网膜受损，视力下降，黄斑 病变，可有视网膜下出血等。(4)混合型:为视神经中央和周围纤维都受损害，或既 有视神经损害又有视网膜损害，视力障碍严重，可合并有前3型表现。(5)未定型: 视力障碍轻，眼底、视野、色觉均尚正常，视功能受损最轻，预后佳。未能在就诊 时从临床表现和损害部位将其归纳于上述4型的病例列入未定型。

　　四、 预防

　　从以下几方面采取措施可减少、减轻或避免EMB对眼的损害。

　　1．控制日剂量：许多文献^［3～5］都报道EMB常用量眼部损 害发生率小于1％。日剂量小，视功能受损发生少、发生迟、程度轻、治疗效果佳 ;日剂量越大，受损发生越多、越早、越重，预后亦越差^［2］。严格 按药典规定剂量投用，尽可能选用最小有效日剂量是预防、推迟和减轻眼部损害的 关键措施。

　　2．控制疗程：一般认为EMB眼部中毒发生率与疗程成正比 ^［4，10］，缩短疗程可降低眼部损害发生率和损害程度，应尽量避免 EMB长疗程使用。

　　3．选择病例得当：EMB排泄缓慢，口服后24 h才有5 0％、20％分别从尿、粪中排出，肾功能减退者服用有蓄积中毒危险，应禁用，肝 功能不全、有痛风病史、糖尿病、孕妇及老年人慎用，幼儿最好不用^{［3，5 ］}，原有视神经、视网膜疾病者禁用。

　　4．眼科监测：在投药 前先到眼科检查视力、眼底，并一定对患者解释EMB有眼部损害的可能，以引起患 者重视、警惕，经治医师一定要嘱患者服药后定期行眼科常规检查并亲自定期随访 询问眼部情况，若出现先兆期症状，就应高度警惕，尽快到眼科行视野、色觉、V EP、视网膜电流图（ERG）等检查，出现急性期症状应及时停药、行眼科治疗^［2］。Yiannikas^［12］研究发现大约相当于先兆前期VEP潜 时延长、波幅下降，提示视神经纤维已受损。因此如有条件，服药后定期行VEP监 测能更早发现EMB对视神经纤维的损害，对前瞻性预防更有意义。

　　5． 提高基层结核病防治水平：一组17例EMB中毒性视神经损害患者有9例来自边远山区 农村的报道^［2］，从一个小侧面揭示农村基层结核病防治技术滞后。 农村基层多无结核病专科，结核病由内、儿科诊治，诊治多不规范，业务水平远不 及城市。农村人口比例很大，结核病例数量亦大，如能在第四次全国结核病流行病 学调查的同时对农村基层结核病防治人员业务技术进行适当培训，可提高对EMB等 抗结核药合理应用知识水平。

　　五、治疗

　　一旦出现EMB眼部 中毒性损害表现，就应立即请眼科医师诊断治疗。目前眼科治疗采取多种措施综合 治疗。一经确诊EMB中毒性视神经损害，即停用EMB^{［2，4，5］}。应用 大剂量维生素B₁，同时给予肌苷、ATP等^［4，5］。给予 烟酸、复方丹参等血管扩张剂^{［2，4，5］}。有报道补锌可使视功能好 转^［9］。有人认为滴眼、口服锌剂均引起眼痛、恶心呕吐，主张采用 高分子离子眼部导入治疗，可避免这些副作用，使眼内锌达高浓度，有效，且安全 、可靠^［9］。

　　志谢　蒙陈烈主任医师指导，特致谢

参考文献

　1，Carr RE, Henlind P. Ocu lar manifestations of ethambutol toxic amblyopia after administration o f an experimental antituberculous drug. Arch Ophthalmol, 1962, 67: 566-568.

　2，陈烈，梁远淙.乙胺丁醇中毒性视神经损害.中华结核和呼 吸杂志，1999，22：302-304.

　3，李家泰，主编.临床药理学.第2版.北京 ：人民卫生出版社，1998.698-700.

　4，《新编药物实用全书》编委会.新 编药物实用全书. 北京：中国中医药出版社，1998.77.

　5，周汉良 ，陈季强，主编.呼吸药理学与治疗学.北京：人民卫生出版社，1999.739.

　6，戴自英，主编.实用抗菌药物学.上海：上海科学出版社，1992.237-238.

　7，李群辉，肖成志，宋文虎，等.含链霉素和含乙胺丁醇方案的对比研究 .中华结核和呼吸杂志，1998，21：76-78.

　8，赵鸣武，朱元珏.五十年来 的进步与新世纪的挑战.中华结核和呼吸杂志，1999，22：581-583.

　9， 苗健，高琦，许思来，主编.微量元素与相关疾病.郑州：河南医科大学出版社，1 997.111-114，176-204.

10，许美燕，肖今，刘道英.乙胺丁醇中毒性视神 经病变.中国实用眼科杂志，1998，16：248-249.

11，刘来富，葛孚贵.浅 谈微量元素锌与眼病的关系.实用眼科杂志，1993，11：390-394.

12，Yia nnikas C. Visual evoked potential in the detection of subclinical optic toxic effects secondary to ethamobutol. Arch Neurol, 1983, 40:645 -648.

13，Leibold JE. The ocular toxicity of ethambutol and its relation to dose. Ann NY Acad Sci, 1966, 135:904-907.

中华结核和呼吸杂志