成杞润　姚建民　张笑萌　赵向东 北京军区总医院心血管外科，北京 100700

1　病例报告

　　患者，男，56岁，发作性心前区疼痛1年，加重2天，于2000年3月20日入院。血压160/90mmHg，血糖13.8μmol/L,心电图示慢性冠状动脉供血不足，冠状动脉及左心室造影显示前降支起始处狭窄95%，前降支中段及右冠状动脉狭窄50%，左心室前壁运动减弱。诊断冠心病、不稳定性心绞痛，高血压病，糖尿病。因不适合PTCA，拟行冠状动脉搭桥术，给予速避凝、冠状动脉扩张剂、钙拮抗剂和降血压、降血糖药物；同时完善检查，术前准备。血压、血糖恢复正常，心绞痛控制良好。但3月24日晨患者突发心前区剧烈疼痛、四肢湿冷、烦躁不安、呼吸困难、测血压60/40mmHg，心电图提示急性前壁和侧壁心肌梗死，紧急气管插管、机械通气，静脉泵入硝酸甘油和多巴胺，同时经皮穿刺置管行主动脉内球囊反搏(IABP)，但血压仍进行性下降，继之心室颤动，胸外心脏按压，静脉注射三联针，电击除颤无效，后经床旁开胸心脏按压、胸内电击除颤，心脏复苏，但心跳无力、血压不稳定，仍反复出现心室颤动，决定行左心辅助治疗。经心尖和升主动脉分别安放流出管和流入管，连接Medos人工心室，因无专用的人工心室动力泵，而采用ArrowKAATⅡ型IABP气动泵驱动，R波同步触发，每搏容量40ml，80～100次/分，同时经主动脉根部注射尿激酶20万U，进行溶栓治疗。30分钟后，病情稳定，窦性心律，心率90次/分，予多巴胺6μg/(kg^.min)，血压94～110/62～80mmHg，尿量30～65ml/h，但12小时后突然再次心室颤动，抢救无效死亡。

2　讨论

　　IABP在重症冠心病治疗中的应用日益增多，并取得肯定的临床效果，但IABP仅能增加心输出量10%～15%，对严重左心功能衰竭、心脏指数小于1.8L/(m^2.min)及心室颤动的患者效果欠佳，宜及时进行左心辅助治疗。本例冠心病、急性大面积心肌梗死、心源性休克、反复心室颤动，应用药物及IABP治疗无效，而进行左心辅助治疗，用IABP气动泵驱动人工心室 ，取得良好的效果，不仅使病人心脏成功复苏，而且血流动力学、尿量等稳定达12小时以上。说明IABP泵驱动人工心室是可行的，不失为紧急情况下左心辅助专用动力泵的替代用品。应用左心辅助后，当心脏收缩时，人工心室排气，左心室的血液被抽吸入人工心室内，使血囊充盈，心脏舒张时，人工心室充气，压缩血囊，将血液泵入升主动脉。虽然我们使用的Medos人工心室容量仅40ml，与IABP球囊容量相当，但它不仅直接减轻左心室压力和容量负荷，使心肌耗氧量降低更加明显，且按每分钟搏动80～100次计算，排出量约3.5～4L/min，使冠状动脉和全身器官血流灌注增加，优于IABP。患者最后因再次心室颤动死亡，可能与溶栓后心肌缺血再灌注损伤有关。

现代诊断与治疗