邓笑伟 刘长庭 蔡少华 林彦 张丹梅
100039北京市,武警总医院干二科(邓笑伟、张丹梅)
解放军总医院南楼呼吸科(刘长庭、蔡少华、林彦)
【摘要】 目的 提高对黄甲综合征(ＹＮＳ)的认识。 方法 报道1例ＹＮＳ
,并结合国内文献中报道的9例ＹＮＳ患者的临床资料进行分析。 结果 ＹＮＳ是
一种罕见的疾病,临床主要表现黄甲、淋巴水肿、胸膜肺疾病三联征。病理机制可
能是淋巴回流障碍。 结论 在胸腔积液的鉴别诊断中应考虑到黄甲综合征的可能
。ＹＮＳ大多预后良好,目前尚无有效的治疗方法,对胸腔积液可反复胸穿排液或行
胸膜固定术。
黄甲综合征(ｙｅｌｌｏｗｎａｉｌｓｓｙｎｄｒｏｍ,ＹＮＳ)是一罕见病,1
964年由Ｓａｍｍａｎ和Ｗｈｉｔｅ〔1〕首先报道13例,其特征是甲色变黄,伴淋巴
水肿。1966年Ｅｍｅｒｓｏｎ〔2〕提出除黄甲、淋巴水肿外尚有胸腔积液,并称为
三联征。到目前为止全世界报道了100多例,国内报道9例〔3 6〕,2002年我们又确
诊1例,共10例。为提高对该病的认识,结合文献资料对其病因、临床表现、诊断及
治疗进行分析。
病例报告
患者男性,89岁。于2001年8月始出现指甲生长缓慢、变黄,指甲增厚,呈弓状突
起,食指、中指、无名指指甲脱落,11月出现咳嗽,Ｘ线胸片及胸部ＣＴ示双侧中等
量胸腔积液,拟诊“结核性胸膜炎”,在门诊予以口服利福平、异菸肼,治疗4个月胸
液未见减少,2002年6月出现双手及双下肢水肿,同年8月因头晕行头颅ＣＴ检查示左
侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。9月上述症状加重,胸部ＣＴ提示中等量胸液伴部分肺
不张而入院治疗。既往无心肝肾病史,有高血压史0年。
查体:双锁骨上可触及6个绿豆粒大小的淋巴结,表面光滑,活动度好,无触痛,双
侧胸腔积液体征,未闻干湿音,心界不大,心率84次/ｍｉｎ,心律齐,双下肢可凹陷
性水肿。
辅助检查:血清白蛋白28 9ｇ/Ｌ,肝肾功能正常,结核菌素试验阴性,结核抗体
、类风湿因子、抗核抗体,免疫球蛋白ＩｇＡ、ＩｇＭ、ＩｇＧ、甲状腺功能5项、
Ｔ细胞亚群、ＣＤ4/ＣＤ8比例、肿瘤标志物均正常。指甲涂片查真菌、真菌培养
均阴性。心脏彩超示:升主动脉扩张伴主动脉返流,心脏功能正常。腹部Ｂ超左肾可
见数个囊肿,最大11 2ｃｍ×11 8ｃｍ。鼻窦ＣＴ:双侧上颌窦、蝶窦腔内少量软组
织密度影,鼻中隔向右侧偏曲。四肢彩色多普勒:双下肢无静脉功能不全。淋巴管造
影:双侧下肢淋巴管显影欠清晰,淋巴链上行连续性差,皮下淋巴轻度返流,双下肢轻
度淋巴水肿。入院后应用利尿剂及口服维生素Ｅ,下肢水肿消退,反复胸腔穿刺3次
,共抽出淡黄色胸液800ｍｌ,细胞数0 365×109/Ｌ,白细胞数0 08×109/Ｌ,淋巴细
胞占0 84,血糖6 2ｍｍｏｌ/Ｌ,蛋白39 1ｇ/Ｌ,氯化物110 4ｍｍｏｌ/Ｌ,乳酸脱
氢酶95 9ＩＵ/Ｌ,胆固醇1 86ｍｍｏｌ/Ｌ,胸液培养无细菌生长,抗酸杆菌阴性,未
见肿瘤细胞。
文献资料分析
除以上1例患者外,经计算机检索和人工检索,收集1979年1月至2002年10月国内
报道的9例,对10例患者的临床资料进行汇总与分析。
一、一般资料
10例ＹＮＳ中,男性7例,女性3例,发病年龄42ｄ～89岁,病程最短3个月,最长4
年。
二、临床症状
1 淋巴水肿:除1例无淋巴水肿外,其余9例均有程度不同的淋巴水肿,其中双眼
睑水肿1例,双下肢水肿6例,四肢水肿2例。
2 黄色指(趾)甲:10例均有较明显的黄色指(趾)甲和程度不同的指(趾)甲肥厚
,甲半月和甲上皮消失,甲表面部分有横沟或甲的横向弯曲向上隆起,指甲生长缓慢
,每周低于0 2ｍｍ者8例,另2例每周0 3～0 5ｍｍ,可伴有颜色的改变(变黄或绿),
指甲剥脱3例。
3 甲透明法真菌检查阴性。
4 呼吸系统病变:有支气管扩张1例,慢性支气管炎5例,胸腔积液4例,均为双侧
胸腔积液。
5 其他:妊娠后1个月发病,分娩后加重1例,并存白癜风1例,糖尿病1例,高血压
、肾囊肿、慢性硬膜下血肿各1例,婴肝综合征1例。
三、辅助检查
10例中,1例糖尿病患者尿糖、尿蛋白阳性,2例乙肝表面抗原阳性,1例89岁患者
血清白蛋白28 9ｇ/Ｌ,余实验室检查均正常。4例肺功能试验表现为限制性功能障
碍,2例表现阻塞性功能障碍。在胸腔积液的患者中,胸腔积液呈淡黄色透明渗出液
,蛋白39 1～50 0ｇ/Ｌ,乳酸脱氢酶95 9～234 0ＩＵ/Ｌ,ｐＨ7 4左右,白细胞<1×
109/Ｌ,以淋巴细胞为主,胸液菌培养阴性。
讨 论
一、ＹＮＳ的发病年龄及可能的病因
国外文献报道ＹＮＳ可发生于任何年龄〔7〕,有的患者出生时即有淋巴水肿,
但多见于成人和老年人,平均年龄44岁,男女之比为1∶1 6。Ｓａｍｍａｎ和Ｗｈｉ
ｔｅ〔1〕首先提出,本综合征是由淋巴管发育障碍或阻塞引起体液循环障碍造成指
甲处淋巴淤积而变黄,也使淋巴淤积在皮下结缔组织形成水肿和胸液,淋巴管造影可
以证实,通过淋巴管造影可发现淋巴结缺如、闭塞、发育不全或扩张,若无闭塞则可
能是微淋巴管受累,淋巴畸形的机制不清,可能与遗传、感染因素有关。Ｂｕｌｌ等
〔8〕通过用99ｍ锝标记的人血清蛋白定量淋巴闪烁法对ＹＮＳ患者的淋巴功能进
行了研究,发现患肢放射性碘人血清蛋白组织廓清率的半衰期延长,结果表明淋巴功
能不全不是淋巴管解剖学异常,而是功能性改变。从本组资料中可以看到支气管病
变比胸腔积液更多见,并且出现在早期,可能是支气管、细支气管淋巴引流障碍,使
之对感染的敏感性增加,对微生物的防御能力下降。但Ａｌｅｓｓａｎｄｒｏ等〔
9〕认为淋巴管异常不能解释ＹＮＳ的所有症状,如有的患者胸液呈高蛋白浓度和持
续低蛋白血症,他发现40%的白蛋白通过胃肠道排除(正常6%～9%),由此推断蛋白丢
失性肠病和毛细血管渗透性增加与淋巴水肿有关。
二、临床表现
黄甲是该综合征的特异性症候群。10例患者均有黄甲,指甲生长缓慢,所有指甲
均受累及,呈黄色、黄绿色或略带黑色,表面光滑,可见横嵴、横沟,甲板过度弯曲,
甲板增厚(第一趾达2 5ｍｍ,健康人约1ｍｍ)〔10〕,指甲脱落通常影响1个或多个
指甲,而且达基层,再生非常缓慢。在报道的病例中各种程度的淋巴水肿占80%,以淋
巴水肿为首发症状的占34%,63%的病例有胸膜肺部病变〔7〕,胸腔积液通常是ＹＮ
Ｓ最后出现的症状,50%以上是双侧胸腔积液,胸液中含有大量的蛋白、乳酸脱氢酶
,胸液为淡黄色透明渗出液,蛋白常>40ｇ/Ｌ,白细胞分类以淋巴细胞为主,胸液呈慢
性进行性生长,胸液出现前常有呼吸道反复感染史,可有慢性咳嗽、咳痰,有学者认
为胸液是由于感染等因素加重了淋巴循环障碍的结果。ＹＮＳ患者常合并慢性支气
管炎、支气管扩张、胸膜粘连、肺炎,多认为与淋巴引流有关。胸膜活检为中度至
重度慢性胸膜炎和胸膜增厚,伴有轻度淋巴管扩张。Ｌａｎｇｎｉｅｋａｌ〔11〕
报道25%ＹＮＳ并发鼻窦炎。
三、诊断与鉴别诊断
ＹＮＳ是一罕见的疾病,诊断主要依靠临床表现,实验室检查通常正常〔7〕,Ｅ
ｍｅｒｓｏｎ〔2〕把这个三联征定义为黄色指甲、淋巴水肿、胸膜肺部疾病,但现
在认为如三联征中出现2个症状就可做出诊断。3种症状出现的时间不等,有的甚至
间隔41年之久。三联征仅在一部分患者中同时出现,许多患者有鼻窦炎、支气管炎
、支气管扩张,而没有胸腔积液,胸腔积液通常是最后出现的症状,因此高分辨肺部
ＣＴ扫描有助于早期发现支气管扩张,早期诊断。出现胸腔积液易误诊为结核性胸
膜炎,本资料中2例曾误诊,本例患者无结核中毒症状,血沉正常,结核菌素试验、结
核抗体阴性,抗结核治疗无效,可排除结核性胸膜炎,所以在胸腔积液的鉴别诊断中
应考虑到黄甲综合征的可能。此疾病应与原发性指甲疾病鉴别,老年人指甲呈黄褐
色,特别是足趾,但通常没有淋巴水肿。不对称性甲癣,部分有甲床破坏,通过甲活检
、真菌培养可诊断甲癣,此外应与早发性淋巴水肿及继发于肿瘤、感染等阻塞性淋
巴水肿相鉴别。此外应与原发性指甲疾病,早发性淋巴水肿及继发于肿瘤、感染等
阻塞性淋巴水肿相鉴别。
四、治疗及预后
ＹＮＳ缺乏特效治疗药物,仅对症治疗。淋巴水肿治疗的第一步是抬高下肢,束
弹力绷带等,有些作者应用利尿剂治疗,在减轻淋巴水肿方面取得一些效果,特别是
在结缔组织肥厚和纤维化前,然而,多数作者发现利尿治疗无效或仅中度减轻症状。
胸腔积液可以反复胸腔穿刺排液。Ｇｌａｚｅｒ等〔12〕报道13例患者行胸膜固定
术,有效率60%。Ｊｏｈｎ等〔13〕报道用胸腹分流术治疗复发性胸腔积液,避免了
患者长期住院,较胸膜固定术发病率低。全身应用维生素Ｅ400ＩＵ,每天2次,或局
部应用维生素Ｅ,用锌剂搽敷,可使指甲恢复正常生长速度和颜色,减轻淋巴水肿〔
14〕。有1例全身应用激素(泼尼松10ｍｇ,3次/ｄ),上肢水肿消退,胸液也有吸收。
ＹＮＳ病情严重程度表现不一,另外此综合征有间歇期,很难自发缓解或经治疗改善
,指甲症状部分或完全恢复的仅占30%,并且易复发,淋巴水肿和胸腔积液可持续存在
,未见自然恢复患者的报道,预后良好,但有因严重感染和并发恶性肿瘤而死亡者。
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ｓｆｕｌｔａｌｃｓｌｕｒｒｙｐｌｅｕｒｏｄｅｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗ
ｉｔｈｎｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕｓｉｏｎ Ｃｈｅｓｔ
,2000,117:140 149
13ＪｏｈｎＤ,Ｂｒｏｆｍａｎ,ＪｅｓｓｅＢ,ｅｔａｌ Ｙｅｌｌｏｗｎａｉｌｓ
ｌｙｍｐｈｅｄｅｍａａｎｄｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕｓｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅ
ｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｐｌｅｕｒａｌｅｆｆｕｓｉｏｎｗｉｔｈｐｌｅｕｒｏ
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中华老年医学杂志2004年3月第23卷第3期 |
