刘夫军 宋修竹 王玉梅 刘萍
刘夫军（276700 山东， 临沭县人民医院骨科）
王玉梅（276700 山东， 临沭县人民医院骨科）
刘萍（276700 山东， 临沭县人民医院骨科）
宋修竹（青岛大学医学院附属医院骨科）
常见的周围神经卡压征如腕管、肘管等已被公认。但肩胛上神经卡压征比较少见,容易被漏诊或误诊。我们曾收治3例,对其解剖、诊断、治疗及疗效作一报道。 一、资料与方法 1.一般资料：本组共 3例,女 2例,男 1例；年龄分别为32岁、35岁、37岁。病程分别为1年 6个月、2年3个月和6个月。右侧2例,左侧1例。职业：石油工人、油漆工、渔民各1例。均无肩部外伤史。 2.诊断：（1）症状和体征: 3例均主诉为肩外侧部酸胀、疼痛、呈持续性钝痛，影响工作和睡眠；持物抬肩无力。局部检查：3例肩胛区刺痛觉均较对侧迟钝。2例于肩胛冈中上方两横指处有明显压痛，1例于肩胛冈下关节盂后方内侧有明显压痛，但均无放射痛。3例均有肩外展、外旋功能障碍，冈上肌、冈下肌肌萎缩（+ ～ +++），冈上肌肌力分别为1级、3级、4级，冈下肌肌力为1级、1级、3级。 Tinel 征均不明显。肌电图检查示:冈上、下肌有失神经改变，肌肉静止时出现纤颤电位。从Erb点至冈上、下肌，神经传导速度较健侧慢 。X线片示:1例肩胛上切迹呈"V"型狭窄，边缘毛糙; 1例肩胛骨上缘出现钙化点;1例未见异常。 3.治疗：均采用手术治疗。 手术方法:全麻或局麻下,侧卧位,患侧肩部向上。在肩胛冈上缘作平行于肩胛冈的切口。从肩峰至肩胛骨脊柱缘,逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜；向后下方牵开斜方肌,显露冈上肌。沿冈上肌上缘分离、向下牵开冈上肌,显露肩胛骨上缘及肩胛上切迹,探查肩胛上神经及肩胛上动脉。术中发现：1例的肩胛上切迹呈“V”型狭窄,肩胛上神经被卡压；1例肩胛上横韧带骨化,肩胛上神经受压变扁平状,近端有神经瘤形成；1例肩胛上切迹处无明显异常,沿神经走行向下探查，在肩胛冈关节盂切迹处见神经被纤维束带卡压,有明显压迹。3例均行横韧带切除,用椎板咬骨钳扩大肩胛上切迹,锉平骨面并取筋膜铺垫。在神经外膜下注射确炎舒松后,对增粗、质地硬的外膜增厚段行外膜切开减压术。术后用神经营养药物及康复治疗。 4. 结果：术后分别随访1.5年、3年、2年 3个月。肩部酸胀、疼痛均于术后第 2天明显减轻,3周后消失。术后半年，肩胛区皮肤感觉恢复正常；冈上肌肌力恢复至3级、3级、4级，肩外展功能恢复。冈下肌肌力恢复至2级、2级、3级,肩外旋力量较弱。术后1年，冈上肌肌力分别为3级、4级、4级，冈下肌肌力分别为3级、2级、4级。术后1.5年冈上肌肌力恢复到4级、4级、5级；冈下肌肌力恢复到3级、3级、4级。肌电图示：3例肌电均已恢复正常。术后2年随访，2例患肢功能完全恢复正常，肌肉萎缩不明显。3例均已恢复原工作。 二、讨论 1.肩胛上切迹的分型和本征的关系：肩胛上神经在肩胛上切迹和肩胛冈关节盂切迹处最容易受压。Regancher 将肩胛上切迹分为6型: (1) 整个肩胛骨上缘宽凹；(2) 切迹呈钝V型,占肩胛骨上缘的1/3；(3) U字型切迹；(4) V型狭沟；(5) 肩胛上横韧带部分骨化,切迹直径小；(6)肩胛上横韧带完全骨化［1］。从解剖上来看，后3型的变化易导致肩胛上神经卡压。肩胛上神经在肩胛上切迹处被卡压，主要累及冈上、下肌；在肩胛冈关节盂切迹处被卡压，主要累及冈下肌。本组中，1例因肩胛上切迹狭窄卡压神经,1例因肩胛上横韧带肥厚骨化卡压神经，1例在肩胛冈关节盂切迹处神经被纤维束带卡压。 2.病因及诊断：该征起病缓慢,除解剖病因外，其它原因不清。从本组患者的职业分析,均有长期患侧过度劳损史。主要诊断依据：(1) 患侧肩胛部酸胀、疼痛,持物抬肩无力。(2) 冈上肌、冈下肌萎缩,肌力下降。(3) 肩胛部皮肤感觉障碍。(4) 肌电图检查示肩胛上神经损伤。(5) 肩胛骨X线片影像对诊断及鉴别诊断有帮助。由于肩胛上切迹位置深, Tinel征不明显。对该类患者应详细询问有无颈后三角区、锁骨上区的慢性损伤史或手术史,有无肩胛骨骨折及肩关节脱位史,以排除其它原因引起的肩胛上神经损伤。本病需与肩周炎、肩袖损伤、臂丛神经上干损伤等疾病相鉴别。 3.治疗及预后:本组3例均有肌萎缩和肌电异常,按Spindler分期,属重度卡压［2］，故均行手术治疗。由于肩胛上切迹位置较深,显露困难。术中必须仔细分离冈上肌，才能显露肩胛上动脉及肩胛上神经。在切除骨化的肩胛上横韧带,扩大狭窄的肩胛上切迹后,应锉平并取筋膜铺垫骨面，以防术后神经粘连。肩胛冈关节盂切迹也是神经易被卡压的部位,特别是以冈下肌萎缩为主要症状者,必需探查该处。在作上述处理后，再彻底松解神经，预后较好。 参考文献： ［1］Takashigi K, Saitom A, Tonegawa M, et al.Isolated paralysis of the infraspinatus muscle.J Bone Joint Surg(Br),1994, 76 (4):584-587. ［2］Szabo R. Nerve compression syndromes. Diagnosis and treatment. 1st ed. New York:Slack,1989.67-69．
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