李奋　周爱卿　高伟　余志庆
 200127,上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心

    【摘要】　目的　研究复合型先天性心脏病经导管介入治疗策略并评价其疗效
。方法　本文包括1997年7月至2001年10月共8例适合经导管介入治疗的复合型先天
性心脏病患儿,其中男7例,女1例,平均年龄(5 0±4 3)岁。复合类型为:肺动脉瓣狭
窄(ＰＳ)伴动脉导管未闭(ＰＤＡ)3例,房间隔缺损(ＡＳＤ)伴ＰＤＡ2例,主动脉缩
窄(ＣＯＡ)伴主动脉瓣狭窄(ＡＳ)1例,ＣＯＡ伴ＰＤＡ2例。经导管介入治疗原则
为:ＰＳ伴ＰＤＡ者,先行ＰＳ瓣膜成形术,然后堵塞ＰＤＡ;ＡＳＤ伴ＰＤＡ者,先
后分别行ＰＤＡ及ＡＳＤ堵塞术;ＣＯＡ伴ＡＳ者,先行ＡＳ瓣膜成形术,然后再行
ＣＯＡ血管成形术;ＣＯＡ伴ＰＤＡ者,先行ＣＯＡ血管成形术,2个月以后再行ＰＤ
Ａ堵塞术(ＰＤＡ直径3 5ｍｍ用ＡｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵塞装置堵塞),或ＣＯ
Ａ血管成形术与ＰＤＡ堵塞术同时进行(ＰＤＡ直径1 7ｍｍ用弹簧圈堵塞)。小于
2 5ｍｍ的ＰＤＡ用弹簧圈堵塞,大于等于2 5ｍｍ的ＰＤＡ用Ａｍｐｌａｔｚｅｒ
ＰＤＡ堵塞装置堵塞。球囊/瓣膜比(或球囊/缩窄段比)、ＡｍｐｌａｔｚｅｒＡＳ
Ｄ堵塞装置、ＡｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵塞装置及弹簧圈大小的选择按常规。术
后1个月、3个月、6个月、1年,以后每年定期随访。结果　8例复合型先天性心脏病
患儿经导管介入治疗均获成功。术后即刻已堵塞之ＡＳＤ及ＰＤＡ均无残余分流,
跨肺动脉瓣压差由术前的(95 0±34 6)ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0 133ｋＰａ)下降至
术后的(17 0±5 2)ｍｍＨｇ,跨主动脉瓣压差由术前的72ｍｍＨｇ下降至术后的2
0ｍｍＨｇ,跨ＣＯＡ缩窄段压差由术前的(37 0±4 5)ｍｍＨｇ下降至术后的(12 
0±5 3)ｍｍＨｇ。平均(1 4±1 2)年随访仍无残余分流,跨瓣(或跨缩窄段)压差均
在按通常标准良好的范围内,无任何并发症发生。结论　复合型先天性心脏病经导
管介入治疗虽较单纯型复杂,技术要求相对较高,但如指征掌握恰当,治疗策略合理
,操作规范,同样可获良好的治疗效果。

　　自1964年Ｄｏｔｔｅｒ和Ｊｕｄｋｉｎｓ首先应用导管扩张狭窄性周围血管病
损以来,许多类型先天性心脏病已能通过经导管介入的方法得到治疗。但目前的大
多数文献几乎均集中在单纯型先天性心脏病的介入治疗,复合型(即同时存在二种以
上类型)先天性心脏病的经导管介入治疗因技术要求相对较高且需要适当的治疗策
略鲜有报道。我院自1997年7月以来已成功治疗8例复合型先天性心脏病患儿,现总
结如下。

资料与方法

　　1.临床资料:1997年7月至2001年10月共8例复合型先天性心脏病患儿在我院接
受了经导管介入治疗,其中男7例,女1例,平均年龄(5 0±4 3)岁。复合类型为:肺动
脉瓣狭窄(ＰＳ)伴动脉导管未闭(ＰＤＡ)3例,房间隔缺损(ＡＳＤ)伴ＰＤＡ2例,主
动脉缩窄(ＣＯＡ)伴主动脉瓣狭窄(ＡＳ)1例,ＣＯＡ伴ＰＤＡ2例。诊断均经超声
心动图、心导管术及心血管造影证实。

    2.方法:ＰＳ瓣膜成形术、ＡＳ瓣膜成形术、ＣＯＡ血管成形术、ＡＳＤＡｍ
ｐｌａｔｚｅｒ堵塞器堵塞术、ＰＤＡＡｍｐｌａｔｚｅｒ堵塞器及弹簧圈堵塞术
均按照本院常规[1]操作。经导管介入治疗原则为:ＰＳ伴ＰＤＡ者,先行ＰＳ瓣膜
成形术,然后堵塞ＰＤＡ;ＡＳＤ伴ＰＤＡ者,先后分别行ＰＤＡ及ＡＳＤ堵塞术;Ｃ
ＯＡ伴ＡＳ者,先行ＡＳ瓣膜成形术,然后再行ＣＯＡ血管成形术;ＣＯＡ伴ＰＤＡ
者,先行ＣＯＡ血管成形术,2个月以后再行ＰＤＡ堵塞术(ＰＤＡ直径3 5ｍｍ用Ａ
ｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵塞装置堵塞),或ＣＯＡ血管成形术与ＰＤＡ堵塞术同时
进行(ＰＤＡ直径1 7ｍｍ用弹簧圈堵塞)。<2 5ｍｍ的ＰＤＡ用弹簧圈堵塞,≥2 5
ｍｍ的ＰＤＡ用ＡｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵塞装置堵塞。球囊/瓣膜比(或球囊/
缩窄段比)、ＡｍｐｌａｔｚｅｒＡＳＤ堵塞装置、ＡｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵
塞装置及弹簧圈大小的选择按本院常规。术后1个月、3个月、6个月、1年,以后每
年定期随访。

结果

　　8例复合型先天性心脏病患儿经导管介入治疗均获成功。术后即刻已堵塞之Ａ
ＳＤ及ＰＤＡ均无残余分流,装置位置好。跨肺动脉瓣压差由术前的(95 0±34 6)
ｍｍＨｇ下降至术后的(17 0±5 2)ｍｍＨｇ,跨主动脉瓣压差由术前的72ｍｍＨｇ
下降至术后的20ｍｍＨｇ,跨ＣＯＡ缩窄段压差由术前的(37 0±4 5)ｍｍＨｇ下降
至术后的(12 0±5 3)ｍｍＨｇ。平均(1 42±1 23)年随访仍无残余分流,装置无移
位,跨瓣(或跨缩窄段)压差均在按通常标准良好的范围内,无任何并发症发生。

讨论

　　介入性心脏病学成为小儿心脏病学的一个分支学科可追溯至上个世纪80年代。
在经历了房隔造口术、球囊血管及瓣膜成形术、异常通道封堵术及狭窄性病变的支
架植入术等一系列发展过程后,介入性心导管术已成为先天性心脏病治疗的一个重
要组成部分[2]。因其较之外科有不用开胸、住院时间短、痛苦小及美容等方面的
优点而深受临床欢迎。复合型先天性心脏病的介入治疗是在单纯型先天性心脏病介
入治疗的基础上发展起来的,但前者的技术操作并不是后者的简单相加。这8例复合
型先天性心脏病经导管介入治疗均获成功,我们的体会是:为保证复合型先天性心脏
病介入治疗的成功进行,介入性心导管术的功底一定要扎实,操作要规范、细致,更
重要的是要有适当的治疗策略。本文重点探讨复合型先天性心脏病的介入治疗策略
。对于ＰＳ伴ＰＤＡ者,我们先行ＰＳ瓣膜成形术然后堵塞ＰＤＡ。ＰＳ瓣膜成形
术后,弯头硬钢丝先不撤离,端孔导管沿钢丝至肺总动脉,交换弯头硬钢丝为Ｊ型软
钢丝,探查及ＰＤＡ后端孔导管沿钢丝至降主动脉,交换Ｊ型软钢丝为弯头硬钢丝,
撤离端孔导管,ＰＤＡ长鞘沿钢丝推送至降主动脉,过肺动脉瓣处操作一定要轻柔,
避免进一步损伤肺动脉瓣。如先堵塞ＰＤＡ,再行ＰＳ瓣膜成形术,我们认为因堵塞
装置的一端位于肺总动脉与左肺动脉的交界处,弯头硬钢丝及球囊导管极有可能影
响装置而致移位甚至脱落[3]。

    ＡＳＤ伴ＰＤＡ者,先后分别行ＰＤＡ及ＡＳＤ堵塞术。ＰＤＡ封堵后再行Ａ
ＳＤ封堵操作,则对ＰＤＡ封堵装置无任何影响。技术操作与各别的单纯病变无特
殊不同。如先封堵ＡＳＤ,再封堵ＰＤＡ,则显然不妥,因进行封堵ＰＤＡ操作时可
能会影响ＡＳＤ封堵装置。

    ＣＯＡ伴ＡＳ者,先行ＡＳ瓣膜成形术,然后再行ＣＯＡ血管成形术。ＡＳ瓣膜
成形术后再行ＣＯＡ血管成形术可避免相反顺序操作时对已扩张主动脉段的进一步
损伤,减少并发症。

    ＣＯＡ伴ＰＤＡ者,根据ＰＤＡ最小直径的大小我们采用不同的方法。如ＰＤ
Ａ直径≥2 5ｍｍ(本文一例3 5ｍｍ),则先行ＣＯＡ血管成形术,2个月以后待降主
动脉球囊扩张处病损愈合后[4]再行ＰＤＡ堵塞术(用ＡｍｐｌａｔｚｅｒＰＤＡ堵
塞装置堵塞)。如ＰＤＡ直径<2 5ｍｍ(本文一例1 7ｍｍ),则ＣＯＡ血管成形术与
ＰＤＡ堵塞术可同时进行(用弹簧圈堵塞)。先行ＰＤＡ弹簧圈堵塞术,弹簧圈释放
后造影证实位置良好、无明显残余分流后,弹簧圈暂不与释放装置脱离,此时可行Ｃ
ＯＡ血管成形术,钢丝及扩张球囊等的操作一定要细致、轻柔。弹簧圈暂不与释放
装置脱离的目的是一旦ＣＯＡ血管成形术后弹簧圈位置移动或脱落则可回收弹簧圈
,不致造成栓塞。因ＰＤＡ小,所选用的弹簧圈等也相应较小,球囊扩张时弹簧圈等
对管壁的损伤很小。后一种情况我们之所以在不影响治疗效果及增加并发症的前提
下将二次手术合为一次是因为这样可减少一次心导管术,因而可减少患儿的痛苦及
患儿家庭的经济负担。

    总之,复合型先天性心脏病经导管介入治疗虽较单纯型复杂,技术要求相对较高
,但如指征掌握恰当,治疗策略合理,操作规范,同样可获良好的治疗效果。

参考文献

1周爱卿.心导管术—先天性心脏病诊断与治疗.济南:山东科学技术出版社,1997.1
40-145.

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    中华心血管病杂志2003年5月第31卷第5期