齐桓 郑少斌 谭万龙 510515广州,第一军医大学南方医院泌尿外科
【摘要】 目的 总结经导管血管内栓塞治疗先天性肾动静脉畸形(ＲＡＶＭ
)的疗效。 方法 回顾性分析以间歇性全程肉眼血尿为症状的5例ＲＡＶＭ患者的
临床资料。5例均经数字血管减影术(ＤＳＡ)检查确诊为ＲＡＶＭ,采用不同的栓塞
剂(无水酒精、碘油、明胶海绵颗粒、弹簧圈)行经导管血管内栓塞治疗。 结果
5例患者经超选择性肾动脉栓塞后肉眼血尿立即得到控制,24ｈ后尿液逐渐转清,7ｄ
后尿常规检查正常,随访6～12个月,平均10个月,症状无复发,无高血压和肾功能损
害,双肾放射性核素(ＥＣＴ)扫描提示患侧仅部分肾皮质功能受损。 结论 肾动
脉造影是诊断ＲＡＶＭ的最可靠方法。经导管血管内栓塞具有创伤小、并发症少、
康复快、住院时间短等优点,可避免肾切除以及相关的手术并发症,使患侧肾功能得
到最大限度的保护。
肾动静脉畸形(ＲＡＶＭ)为不明原因大量血尿的主要病因,近年来随着介入诊
疗技术的发展,该病的诊断及治疗水平得到一定提高。1995年3月至2002年5月我院
共收治先天性ＲＡＶＭ5例,现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
本组5例。女3例,男2例。年龄17～45岁,平均37岁。临床表现为突发性间断性
全程肉眼血尿,2例伴有轻度贫血,无外伤、肾穿刺活检及肾手术病史,病程1～6个月
。5例均经数字血管减影(ＤＳＡ)证实为先天性肾动静脉畸形,其中位于左肾下动脉
2例,右肾后动脉1例,右肾上动脉1例,右肾中段及下段1例。
二、诊断与治疗
5例术前均行血尿常规、肝肾功能、胸片、ＫＵＢ加ＩＶＵ、腹部Ｂ超等常规
检查;4例行ＣＴ或ＭＲＩ检查,仅1例提示肾盂内出血;5例膀胱尿道镜检查,发现患
侧输尿管口喷出鲜红色血尿或患侧输尿管口处附着条状血凝块3例。采用Ｓｅｌｄ
ｉｎｇｅｒ技术经右侧股动脉穿刺,在超滑亲水型导丝(ｔｅｒｕｍｏ)引导下插入
5ＦＣｏｂｒａ导管至肾动脉主干,分别行双侧肾动脉造影,动脉期见患侧增粗的供
血动脉,异常扩张的毛细血管团和提前显影的粗大引流静脉,血液流速明显加快,其
余各支动脉未见异常,用微导管超选择至供血动脉,栓塞材料为无水酒精、碘油、明
胶海绵颗粒、弹簧圈等,栓塞ＲＡＶＭ的多支供血血管。
结 果
5例患者经超选择性肾动脉栓塞后ＤＳＡ示ＲＡＶＭ未显影,实质期病灶局部肾
段或亚段充盈缺损。术后肉眼血尿立即得到控制,24ｈ后尿液逐渐转清,7ｄ后尿常
规检查正常。3例出现栓塞后综合征,表现为栓塞侧腰部酸痛、低热、腹胀、恶心等
症状,对症处理后缓解。随访6～12个月,平均10个月,血尿症状无复发,无高血压和
肾功能损害,其中2例行双肾放射性核素扫描检查,提示患侧仅部分肾皮质功能受损
。
讨 论
ＲＡＶＭ是先天性血管发育异常产生的畸形,解剖特点是多根异常血管扭曲、
缠绕,且伴有多个动静脉瘘(ＡＶＦ)。选择性肾动脉造影提示ＲＡＶＭ主要由三部
分组成:增粗的供血动脉、异常扩张的毛细血管团和提前显影的粗大引流静脉。细
小隐匿者,则需超选择性造影和多角度投照方可显示。ＣＯ2血管造影可显示碘对比
剂造影无法显示的微小畸形血管和引流静脉,对诊断很有帮助。肾动静脉瘘(ＡＶＦ
)多发于肾外伤、肾穿刺活检或肾手术后,选择性肾动脉造影提示ＡＶＦ一般无迂曲
成团的血管,仅见供血动脉增粗及肾静脉和下腔静脉早期显影,静脉可迂曲扩张,甚
至囊样改变[1],根据病史及肾血管造影可与ＲＡＶＭ相鉴别。
ＲＡＶＭ较少见,常无任何临床症状,而以间歇性血尿为惟一表现,并可导致贫
血,肾功能受损等并发症。ＫＵＢ加ＩＶＵ、腹部Ｂ超及ＣＴ或ＭＲＩ等检查无法
确诊,膀胱尿道镜检查可帮助明确病变侧别,本组3例行膀胱镜检时发现患侧输尿管
口喷出鲜红色血尿,或患侧输尿管口处附着条状血凝块。选择性肾动脉造影能清晰
显示肾血管及肾实质改变,是肾血管病变的确诊方法,亦有报道彩色多普勒对该病的
诊断有一定价值[2]。
1973年Ｂｏｏｄｓｔｅｉｎ等[3]首先用选择性肾动脉插管栓塞术(ＴＡＥ)治
疗肾动静脉畸形。目前此方法已成为本症的首选治疗方法。优点:(1)肾动脉造影诊
断同时进行栓塞治疗;(2)肾组织保存率高;(3)插管损伤小,术后并发症少;(4)患者
恢复快,住院时间短等[4]。ＲＡＶＭ常局限于肾脏的某一段,且常是多支血管参与
供血,栓塞前除肾动脉造影外,应对可能参与供血的肾段动脉或叶间动脉逐一造影,
一旦确认为供血血管,即行栓塞术,以免遗漏。为尽可能保护正常肾组织,同时闭塞
ＲＡＶＭ的畸形血管床和相应供血血管,减少正常肾组织的梗死,应超选择插管于畸
形血管的供血动脉,选用直径小、质软导管,在超滑导丝引导下,可提高超选择性成
功率,减少血管损伤,同时应用微导管避免栓塞范围偏大,可保留患肾大部分功能。
依据病变情况选择适当的栓塞剂,即依据选择性插管水平、病变性质、血供情
况、甚至血管直径和靶器官的背景等灵活掌握,也可采用不同种类栓塞剂组合使用
,目前可选用的栓塞剂有弹簧圈、明胶海绵、无水酒精和碘油等。为了解各种栓塞
剂的共性和特性,便于临床选择使用,从临床工作者需关注的栓塞水平和实用性出发
,分为海绵状栓塞剂、液态栓塞剂、微小栓塞剂和大型栓塞剂。
尽管采用超选择性靶动脉栓塞,仍不可避免造成一定程度的肾组织梗死,栓塞术
后并发症包括栓塞后综合征、过度栓塞、栓塞剂选择不当、返流性误栓和顺流性误
栓等[5]。以栓塞后综合征最常见,主要症状为局部疼痛、发热及消化道反应,其中
最重要的是疼痛,通常持续3～5ｄ,一般对症处理即可,对栓塞术术中和术后的剧痛
除用强力止痛剂外,必要时可考虑麻醉的方法。本组3例术后出现栓塞后综合征,对
症处理后症状缓解。本组5例患者经ＴＡＥ治疗后,肉眼血尿立即得到控制,平均随
访10个月,血尿症状无复发。文献报道栓塞后血尿症状复发者,考虑为血管再通或Ｒ
ＡＶＭ供血血管为多支,术中未将多支供血血管完全栓塞所致[5]。影响血管再通的
因素:(1)可吸收性栓塞剂易再通,永久性栓塞剂不易再通;(2)大量注入栓塞剂难再
通,用量少容易再通;(3)栓塞后靶器官大部分坏死难以再通;(4)毛细血管水平栓塞
较小动脉水平栓塞难再通;(5)主干栓塞则易再通。栓塞后血管再通现象可发生于栓
塞术后1周至数周内,否则为永久性栓塞[5]。
参 考 文 献
1 李彦豪.实用介入诊疗技术图解.北京:科学出版社,2002.49 53,331 333.
2 梁春香,杨德安,易玉海,等.彩色多普勒对肾血管病变诊断价值探讨.中华泌尿外
科杂志,1995,16:477 479.
3 ＢｏｏｋｓｔｅｉｎＪＪ,ＧｏｌｄｓｔｅｉｎＨＭ.Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｍ
ａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｓｔｂｉｏｐｓｙａｒｔｅｒｉ ｏｖｅｎｏｕｓｆ
ｉｓｔｕｌａｗｉｔｈｓｅｌｅｃｔｉｖｅａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔ
ｉｏｎ.Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ,1973,109:535.
4 卢伟,李彦豪.先天肾动 静脉畸形的影像诊断与介入治疗.放射学实践,1996,11
:151 154.
5 胡道予,胡国栋.经导管肾段或亚段栓塞治疗肾动静脉畸形.放射学实践,1997,1
2:52 54.
中华泌尿外科杂志2003年12月第24卷第12期 |
