孙永昌 （100083北京医科大学第三医院呼吸科）

　　病历摘要

　　患者女性，67岁，因咳嗽、咳痰近2年于1999年3月4日收入院。患者于1997年
5月初（22个月前），无明显诱因出现轻咳、咳少量白色粘痰。当时无发烧、盗汗
、胸闷、胸痛、咯血或气短。10天后胸透示“双侧肺炎”，予“青霉素”静脉滴注
约10天，咳、痰症状有所减轻，随后继以“丁胺卡那霉素、环丙沙星”治疗10余天
，但症状无改善，“胸片阴影无明显改变”。此后，咳嗽、咳痰时轻时重，间断使
用抗生素、中药等，但疗效不明显。4个月后于1997年9月就诊，胸片及肺CT示“左
肺下叶、右肺上叶前段及中叶内段密度增高阴影，部分肺实变，考虑为双侧肺炎”
。1998年2月因“受凉感冒”后发烧、咳嗽加重，咳少量白粘痰，静脉滴注“环丙
沙星”2天后体温正常，继续治疗7天，咳嗽、咳痰有所好转但未完全缓解。至6、
7月份症状再次加重，但无发烧。经胸片、肺CT、纤维支气管镜检查，拟诊肺炎，
痰抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性。11月20日患“流感”，出现发热（最高38.5℃）、
咳嗽、咳痰加重，红霉素治疗2天，体温正常，继续治疗（后改用罗红霉素）20余
天，咳嗽、咳痰消失，当时未摄胸片。1999年1月初，受凉后再次出现咳嗽，间断
使用抗生素无效，遂入我院诊治。发病以来体重下降10 kg。患者1987年发现肝血
管瘤。不嗜烟酒。家族史无殊。

　　查体及实验室检查：体温36.7℃，脉膊74次/分，呼吸20次/分，血压90/60 m
m Hg。发育正

　　常，营养稍差，神清，精神好。浅表淋巴结未触及，头颅、五官未见异常。气
管居中，甲状腺不

　　大。胸廓对称无畸形，触觉语颤左下肺增强，左下肺叩浊音，右前胸及左下肺
闻及湿啰音和支气

　　管呼吸音。心脏检查未见异常。肝、脾未触及，腹部未触及包块。脊柱四肢及
神经系统检查未见

　　异常。血常规：血红蛋白131 g/L，红细胞4.23×1012/L，白细胞6.1×109/L
，中性粒细胞0.80，

　　淋巴细胞0.18，单核细胞0.02，血小板计数196×1012/L，红细胞沉降率10 m
m/1h。尿、大便常规

　　正常。血电解质、肝功、肾功、血糖均在正常范围。血IgG、IgA、IgM、IgE、
C3、C4正常。抗核

　　抗体（ANA）、ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、军团菌抗体、支原体
抗体均（-）。痰

　　细菌培养、真菌培养、痰找瘤细胞和抗酸杆菌3次均（-）。精制蛋白衍生物（
PPD）皮试（-）。

　　胸片及肺CT：左肺下叶、上叶、右肺上叶、部分下叶大片实变阴影，其中可见
支气管充气征（图

　　1，2）。入院后于3月18日行CT引导下经皮肺穿刺。

　　临床讨论

　　孙永昌医师（呼吸科）　患者老年女性，咳嗽、咳痰近2年，期间有2次发烧，
用抗生素后体温很快恢复正常，但继续抗生素治疗，咳嗽、咳痰不能完全缓解。胸
片阴影逐渐增多，直至多个肺叶实变，但症状并未逐渐加重。发病以来体重下降约
10kg。结合临床、实验室及放射检查特点，诊断考虑：（1）细菌性肺炎：患者症
状轻，而肺部病变较重，抗生素治疗无效，因此一般细菌性肺炎可能性不大。病变
范围广，且进行性发展，不考虑肺炎延迟吸收。（2）军团菌肺炎及其他非典型肺
炎：军团菌肺炎可累及双肺，呈肺叶或肺段实变，即使治疗得当，阴影吸收也可比
较缓慢。但该例无其他系统受累的表现，军团菌抗体（-），正规红霉素治疗无效
可除外；支原体、衣原体等所致非典型肺炎多为间质性，临床表现有自限性，不会
引起如此广泛的肺实变。（3）真菌性肺炎：以念珠菌和曲菌感染较常见。同一患
者可同时或先后夹杂细菌或病毒感染，使感染表现复杂化，往往造成漏诊或误诊。
影象表现缺乏特异性，易与肺结核、肺炎、肺肿瘤等混淆。一般病灶发展较快，呈
大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶。临床上在急性期可表现为高热、咳嗽、咯
脓痰，慢性期病程可以较长，有低热、咳嗽、消瘦等症状。该病例经多种抗生素治
疗无效，病变进行性加重，应怀疑真菌性肺炎。但真菌性肺炎多为条件致病，如长
期大量使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂、肺结核、恶性肿瘤、糖尿
病、尿毒症、营养不良等，本例无此特征，且多次痰检查真菌阴性。（4）肺结核
：浸润型肺结核多见于上叶尖段和下叶背段，如得不到及时治疗，且机体抵抗力差
时，病变可迅速发展，液化和空洞形成，严重者转化为干酪性肺炎，影象上表现为
大片密度增高影，其他肺野可有播散病灶。临床上发热、盗汗、消瘦等症状多较严
重。该例无结核中毒症状，多次痰涂片阴性，PPD皮试阴性，可能性不大。（5）恶
性肿瘤：肺癌中较少见的细支气管肺泡癌可呈弥漫性分布，但以双肺弥漫性小结节
为常见，呈多个肺叶实变者少见。其它类型的肺癌及肺转移癌，影象学表现也不支
持。淋巴瘤有以肺浸润为主要表现者，偶可表现为肺叶、段实变，应予除外。综合
考虑，尽管患者病程近2年，症状较轻且一般状况好，但对于老年人，肺部长期有
实质病变，应注意除外恶性肿瘤的可能。（6）肉芽肿性肺疾病：韦氏肉芽肿的影
象学表现多种多样，肺野多处可同时或先后出现絮状、粟粒状或结节状病灶，病灶
变化多端，短期内一处病变消退或缩小，另外出现新病灶或原病灶增大。可误诊为
肺炎、肺结核、霉菌病或肺癌等。临床上多有咳嗽、发热、乏力、消瘦，症状可重
可轻。全身型可累及上呼吸道和肾。该例的不支持点是患者无鼻咽、肾或其它器官
受累的证据，ANCA及其它抗体检测均为阴性。总之，该例诊断比较困难，进行病理
活检是必要的。

　　袁慧书医师（放射科）　系列胸片及胸部CT 有两个特点：（1）肺部病变在进
展，分布范围逐渐扩大。1997年9月病变分布于左下叶、右上叶前段及右中叶内段
，至1999年3月进一步扩展到右上叶尖后段、部分右下叶及左上叶。同时，病变区
内肺实变程度逐渐加重（图1，2）。（2）病变的影象学特点为多个肺段肺叶分布
，于水平裂和左斜裂处形成清楚边界。病变早期表现为肺间质浸润，进一步发展为
肺实变。HRCT表现为，病变早期及病灶边缘为较均匀的网格状、蜂窝样改变，病灶
中心可见大片状实变，有支气管充气征。根据以上特点，需要鉴别以下疾病：（1
）感染性疾病：大叶肺炎、军团菌肺炎、干酪性肺炎都可呈大叶分布和大片实变。
不支持点是患者症状轻，病程长，影象上有肺间质改变。病毒性肺炎和支原体肺炎
双肺广泛分布，严重时也可实变，但临床症状较轻，病程一般2～3周，该病例不符
。（2）非感染因素引起的弥漫性间质性肺病：如特发性肺间质纤维化、胶原病的
肺部表现、及其它少见的肺间质病变，依据是抗感染效果不好，病变进展，影象上
病变为广泛分布，肺泡间隔广泛增厚，甚至肺实变。（3）恶性肿瘤：患者病变逐
渐进展，且年龄偏大，应注意除外恶性肿瘤。细支气管肺泡癌的弥漫型、淋巴瘤的
肺浸润可呈如此影象改变，确诊需病理检查。

　　刘翠苓医师（病理科）　左下肺活检标本，组织学显示图象较单一，肺泡结构
基本上仍保持，但内壁衬以单层或多层立方状或柱状癌细胞。癌细胞分化较好，大
小、形状较一致，绝大部分形成乳头状结构伸入肺泡腔内，乳头中轴为纤细的血管
纤维间质，无明显瘢痕形成，部分区域可见癌细胞如钉突状或灯泡样挂在肺泡表面
。诊断为：细支气管肺泡癌（乳头状型）。在肉眼上，细支气管肺泡癌虽以孤立单
个结节多见，但也可有多结节、甚至是弥漫型。尤其是弥漫型往往在肉眼、胸片或
CT上均与肺炎难以区别。虽然在大部分病例痰涂片可以查到瘤细胞，但该例并未查
到，给临床诊断带来一定困难。组织学上，细支气管肺泡癌（乳头状型）应注意与
肺的乳头状腺瘤和乳头状腺癌区分，尤其与乳头状腺癌非常难以区分，特别是对于
细针穿刺或经支气管活检的标本就更为困难。组织学上有以下两点可供参考：（1
）乳头状腺癌的癌细胞异形性和多形性通常更明显；（2）乳头的中轴及肿瘤间质
纤维结缔组织甚至瘢痕组织形成更明显。

　　赵鸣武医师（呼吸科）　本例病程长达22个月，以肺叶、肺段分布的肺实质改
变为病变特征。在疾病进展中，曾数次发热，有咳嗽、咳痰，应用抗生素后有所好
转（体温正常，咳嗽有所减轻）。最终，经皮肺穿刺肺活检证实为细支气管肺泡癌
。在疾病的诊断过程中，应吸取的经验教训我想有以下几点：（1）对于肺癌的诊
断，我们往往注意X线胸片上团块状阴影以及肺不张、阻塞性肺炎等继发的影像学
改变，而对于浸润性阴影，尤其是以大叶分布的阴影认识不够。占肺癌2%～5%的细
支气管肺泡癌，除可表现为单发结节病变外，大多呈弥漫性浸润阴影或结节阴影，
但也有肺炎样浸润阴影。此类病变由沿气道上皮生长的结节集中融合形成，肺泡上
皮为癌细胞所置换和充填，可呈大叶性分布。（2）对于老年人的慢性咳嗽，经抗
感染长期治疗不愈，肺部阴影不能吸收，甚至发展的病例，应注意肺癌的可能。肺
活检（包括经皮肺活检、经纤支镜肺活检等）是重要的诊断手段。（3）不能被患
者的一般状况所迷惑。通常我们认为恶性肿瘤患者的病程常常在1～2年，至少1～
2年后其一般状况将很差。然而也确有一些病例，肿瘤的恶性程度较低，发展相对
较慢，2年以上的病程仍不一定发生多大的恶化。

      中华结核和呼吸感染