朱建华　张芙荣　陶谦民　陈君柱　邱原刚　郑良荣
      310003浙江大学医学院附属第一医院心内科

　　患者男,37岁。驾驶吉普车不幸与迎面驶来的货车相撞,当即人事不省,被送到
当地医院急救。急诊ＣＴ检查发现纵隔增宽,左侧胸腔大量积血,左髋关节粉碎性骨
折。入院第7天,在无任何诱因下,患者发生胸痛,随即突然出现心室颤动,经除颤复
律,心电图检查发现胸前Ｖ1～Ｖ5导联ＳＴ段抬高,出现Ｑ波,心肌酶谱明显增高,Ｃ
Ｋ3974Ｕ/Ｌ,ＣＫ ＭＢ469Ｕ/Ｌ。心脏超声示心脏前壁无收缩,射血分数36%。因
诊断不明,并且合并有血胸、纵隔血肿,未予溶栓剂治疗。

     心肌梗死发生后一周,转入本院进行心脏导管检查。冠状动脉造影显示左前降
支近端几乎完全断裂,造成一个95%以上的狭窄合并近端扩张(近端冠状动脉瘤形成
),冠状动脉远段ＴＩＭＩ血流2级,右冠状动脉正常。主动脉造影示:左锁骨下动脉
以下的胸主动脉段撕裂,造成一个狭窄,合并远段动脉夹层形成,但无造影剂外溢的
情况。在当时尝试对前降支病变进行经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)治疗,但
在指引导管衔接良好的情况下,多种导丝均无法通过狭窄段,考虑病变内膜撕裂造成
血管腔内变形,另外患者心肌梗死已经形成,血管再建必要性不大,所以放弃了ＰＴ
ＣＡ治疗。

    患者在接受左侧血胸治疗的同时,着重对胸主动脉病变进行了继续检查,磁共振
成像(ＭＲＩ)(间隔20ｄ)显示主动脉夹层有扩大的征象。故对患者的胸主动脉置入
了带膜支架,成功地扩张了狭窄段,并封闭了动脉夹层的主要开口。手术后的螺旋Ｃ
Ｔ随访证实胸主动脉的病变已关闭。患者恢复良好,现正在随访中。讨论患者的胸
主动脉撕裂伤是经典的减速损伤,这种情况在交通意外中最常见,其他还可见于坠落
造成的损伤[1,2]。由于突然而急剧发生的减速(或加速),使固定在锁骨下间隙里的
左锁骨下动脉和相对游离的胸主动脉连接段发生撕裂,严重者可造成主动脉破裂,立
即致死;有些患者可能因主动脉夹层发生迟发性破裂,或形成慢性动脉夹层或动脉瘤
,都是十分危重的临床过程。所以文献强调,对发生减速伤的患者(最常见就是车祸
),如发现患者纵隔增宽,要考虑胸主动脉撕裂伤,可用ＣＴ增强(造影剂)扫描、磁共
振成像、螺旋ＣＴ、经食管超声或动脉造影得到确诊[1,3]。

     减速造成的心脏冠状动脉的损伤比较少见[4],一般来说,因为心脏造成减速伤
的机会不大,文献中报告除了偶见冠状动脉狭窄外,还有造成冠状动脉瘤形成、合并
乏氏窦假性动脉瘤的报告。但像本例因减速伤同时造成合并有胸主动脉夹层和狭窄
、左前降支狭窄和冠状动脉瘤致迟发性心肌梗死(本例在发病时曾考虑冠脉痉挛可
能),文献尚少报道。

参考文献

1ＮａｇｙＫ,ＦａｂｉａｎＴ,ＲｏｄｍａｎＧ,ｅｔａｌ.Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｌｕｎｔａ
ｏｒｔｉｃｉｎｊｕｒｙ:ａｎＥＡＳＴｐｒａｃｔｉｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｏｒｋｇｒｏｕｐ.ＪＴｒａｕｍａ,2000,48:1128 1143
.

2ＳｈｋｒｕｍＭＪ,ＭｃＣｌａｆｆｅｒｔｙＫＪ,ＧｒｅｅｎＲＮ,ｅｔａｌ.Ｍ
ｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆａｏｒｔｉｃｉｎｊｕｒｙｉｎｆａｔａｌｉｔｉｅｓｏ
ｃｃｕｒｒｉｎｇｉｎｍｏｔｏｒｖｅｈｉｃｌｅｃｏｌｌｉｓｉｏｎｓ.ＪＦｏ
ｒｅｎｓｉｃＳｃｉ,1999,44:44 56.

3ＤｅｍｅｔｒｉａｄｅｓＤ,ＧｏｍｅｚＨ,ＶｅｌｍａｈｏｓＧＣ,ｅｔａｌ.Ｒ
ｏｕｔｉｎｅｈｅｌｉｃａｌｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｅｖａｌ
ｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍｉｎｈｉｇｈ ｒｉｓｋｂｌｕ
ｎｔｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔｓ.ＡｒｃｈＳｕｒｇ,1998,133:1084 1088.

4ＳｏｓｎｅｒＰ,ＣｏｉｓｎｅＤ,ＡｌｌａｌＪ,ｅｔａｌ.Ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｃｏｒｏｎａｒｙｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｄｅｃｅｌｅｒａｔｉ
ｏｎ.Ｒｅｐｏｒｔｏｆａｃａｓｅ.ＡｒｃｈＭａｌＣｏｅｕｒＶａｉｓｓ,1999
,92:65 68.

      中华心血管病杂志2002年5月第30卷第5期