饶大庞,李新德,余大敏,芮雪芳,张大宏,李恭会,丁国庆
(浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科,浙江杭州310016)

    摘要:目的　通过回顾性分析提高偶发肾癌的诊治水平。方法　回顾性分析本
院29例偶发肾癌的诊治及预后。结果　29例中按Robson分期为 期17例, 期10例, 
期2例;21例行开放性肾癌根治术,8例行腹腔镜下肾癌根治术。其中28例至今仍健在
,平均生存35个月。偶发肾癌生存时间高于症状性肾癌,其分期较低。结论　定期B
超检查是早期发现偶发肾癌的重要手段。肾癌根治术是最有效的方法。腹腔镜肾癌
根治术适合于早期肾癌。其预后主要取决于早期诊治。

　　本院1996年9月～2002年9月共收治肾细胞癌96例,其中偶发肾癌29例,现将其诊
治经验报告如下。

1　资料与方法

    1.1　一般资料　收集本院偶发肾癌29例,其中男性18例,女性11例,年龄30～8
8岁,中位年龄54岁。肿瘤位于左侧16例,右侧13例,肾上极9例,中极14例,下极6例。
肿瘤直径1.8～8.3cm,平均4.3cm;<3cm者7例,3～5cm者17例,>5cm者5例。初诊B超发
现肾脏占位26例,其中2例为高回声肿块,拟诊为错构瘤,术后病理诊断为透明细胞癌
;其余24例均为低回声实质性肿块。2例经CT检查发现,1例经MRI检查发现。所有B超
检查均经过CT增强扫描定位。术前CT发现1例腹主动脉旁淋巴结肿大,1例腹膜后淋
巴结肿大,均未见肾静脉及下腔静脉癌栓。其中6例行静脉肾盂造影(IVP),示患肾轮
廓增大,可见部分肾盏受压变形,全部病例对侧肾影像正常。胸部X线片、肝胆B超未
见转移灶病例,血肌酐、尿素氮正常。

    1.2　治疗方法　全部病例均接受肾癌根治术。其中21例(19例为Robison 、 
期,2例为Robison 期)在全麻下行开放性肾癌根治术,手术时间85～126分钟,平均9
8分钟;出血量30～50ml。其余8例(为Robison 、 期)行腹腔镜肾癌根治术,手术时
间116～178分钟,平均139分钟;术中出血20～30ml,无1例转开放手术。所有病例未
输血。2例术后辅以干扰素和白细胞介素等生物制剂,其余患者均未行其它辅助性治
疗。

2　结　果

    29例中术后病理诊断为透明细胞癌18例,颗粒细胞癌9例,混合细胞癌1例,嫌色
细胞癌1例。病理类型:4例为高分化,其余均为中分化。Robison分期: 期17例, 期
10例, 期2例。随访2个月～6年。1例 期患者肿块约8cm,中分化,行开放性肾癌根治
术,术后40个月死于骨转移。其余至今均健在,分别生存6个月～6.5年,平均35个月
,体检未发现转移或复发肿瘤。其中2例 期患者分别于术后随访24和85个月,体检无
异常。

3　讨　论

    对偶发肾癌的概念至今尚无统一标准,一般来说,日常体检发现或除外与肾癌有
关的症状的主诉进行检查发现的肾癌,可称为偶发肾癌[1]。而肾癌临床期症状如血
尿、腹痛、腹部肿块和肾癌相关全身表现,患者因此来就诊发现的肾癌不能归为偶
发肾癌。有些研究将检查某些非特异的,肾癌相关病症如发热、肾结石、尿路刺激
症、精索静脉曲张检查时发现的肾癌也归为偶发肾癌。本文偶发肾癌概念符合前者
标准。

    影像学检查在偶发肾癌的发现和鉴别诊断中起了关键作用。B超定位诊断准确
率很高,能发现>1cm肾肿块。肾癌超声检查一般表现为为低回声实质性肿块,由于肿
块内可能出血、坏死、囊性变,因此回声不均。本组B超检查发现26例,其中24例为
低回声,仅2例为高回声肿块。肿瘤实质内回声越高,血管平滑肌瘤、错构瘤等良性
肿瘤所占的比例越高[2]。B超因其简单易行、无创性,是健康体检的常规筛选项目
,可初步判断肾脏有无占位,特别对于偶发肾癌的发现,具备CT所没有的普查应用价
值,提高了早期肾癌检出率。螺旋CT扫描技术的发展,对肾肿瘤的诊断敏感性和特异
性均较高,对无症状肾占位定性诊断能够与肾囊肿、错构瘤、血管瘤相鉴别。因此
,B超和CT在偶发肾癌发现中具有重要价值。偶发肾癌中<3cm的称为偶发小肾癌,预
后较好,有人因此将<3cm的肾癌定义为早期肾癌[3]。对于此类小肿瘤、诊断困难的
病例可采用选择性肾动脉造影。肾癌的预后与其病理学特征和临床分期有直接关系
。

    肾癌重要的生物学特征是早期血道转移倾向,常转移至肺、骨等脏器。分化越
低,转移倾向越明显。有报道症状性肾癌比偶发肾癌细胞病理分化差的倾向[4]。本
组偶发肾癌病例病理变化均为中、高分化,未发现血道转移病灶。肾癌分期愈高预
后愈差。本组29例,经术中证实 、 期共有27例, 期2例,其中28例生存至今,平均生
存35个月。与本院1996年6月～2002年9月同期收治的96例肾癌患者相比较,其肿瘤
分期低,肿瘤细胞分化高,生存时间延长[4]。

    手术切除是偶发肾癌最有效的治疗方法。29例肾癌根治术后生存率明显高于文
献报道的早期肾癌的自然病程,如不经治疗早期肾癌2年生存率不到5%[5]。有学者
报道偶发肾癌根治术后5年生存率(83.2%)高于非偶发肾癌(62.5%),差异有显著性[
6]。对于直径较小的偶发肾癌,特别是单发性位于肾某一极,且对侧肾脏功能不全患
者,可以选择保留肾单位的部分肾切除术[7]。偶发肾癌大多分期较早,局限在肾周
围筋膜内,肾静脉和局部淋巴结无浸润。随着外科微创技术的发展,近年来行腹腔镜
下肾癌根治术比较适合偶发肾癌。本组8例行腹腔镜肾癌根治术,术后两天能下床活
动,至第4～5天即可出院。术后随访6～13个月,无一复发。经统计学t检验,本组患
者开放性肾癌根治术手术时间小于腹腔镜手术操作时间(P<0.05),术中失血量开放
性手术治疗组大于腹腔镜手术治疗组(P<0.05)。但随着手术医生操作熟练度增加,
腹腔镜肾癌根治术手术时间正在逐步缩短。并且腹腔镜手术具有创伤小、术中出血
量少、住院时间短、康复快等优点。Mc-Dougall等[8]报道17例腹腔镜肾癌根治术
,术后随访22～48个月,癌症控制率较高,可见利用微创方法治疗病变局限性肾癌的
发展前景较好。偶发肾癌不是肾癌的一种病理类型,亦非早期肾癌,也不一定是小肾
癌,仅在肾癌未出现临床症状时就被发现,因而为肾癌早期治疗提供了条件。

    偶发肾癌大多分期低,细胞分化高,其预后较好。定期B超检查是早期发现偶发
肾癌的重要手段。肾癌根治术是最有效的治疗方法。腹腔镜下肾癌根治术和保肾手
术应选择适当指征。

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      实用肿瘤杂志2004年