张文智 刘永雄 罗英 冯玉泉 100853 北京，解放军总医院肝胆外科

    肝尾叶肿瘤比较少见，由于深藏肝门结构，与下腔静脉之间，具有独立管道系统，手术切除难度较大^〔1〕。自1989～1997年11月，我科共收治肝尾叶占位8例，另胆管癌尾叶浸润2例，共行单独肝尾叶肿瘤切除8例，联合左半肝切除2例，手术全部成功。无手术死亡率和并发症。谨将初步体会报告如下。

临床资料与方法

　　10例患者，男4例，女6例，年龄32～58岁，平均49.2岁。术前均行HBsAg检查，3例(+)，全部行BUS检查，9例行CT检查，5例行MRI检查，10例中，2例表现梗阻性黄疸，术前诊断胆管癌术中发现侵入肝尾叶。1例肿瘤破裂大出血，急诊手术，术中发现肿瘤位于尾叶，行肿瘤部分切除。其余术前无明显症状，经术前常规查体，发现尾叶占位(附表)。除2例肝门胆管癌行左半肝联合尾叶切除，部分门脉切除后修复。其余全部行肝尾叶肿瘤切除，术中未发现有其他部位转移。随访结果，5例血管瘤病人均健在，1例胆管癌患者术后2年复发死亡。3例肝癌患者已分别存活超过18个月、28个月、50.6个月。

讨 论

我们的经验，多数病人无特异性临床症状。

    一、影像手段对肝尾叶占位病变的诊断有突出的价值：①肝尾叶位置隐蔽。②由于病变性质而有形态上的，血管瘤与肝癌的表现不同。③大血管的状态是重要的间接征象，可见血管受压或推移。④不同影像有各自的表现。正常情况B超显示肝尾叶在横断面和半冠状面上，叶部呈圆形、半圆形、圆锥形或椭圆形，突部呈长方形。整个尾状叶呈蛇头形^〔2〕。门脉左干横部和角部恒定地显示在尾叶前
下方，门脉主干有时显示在突部前下方，下腔静脉在尾叶下方。当尾叶占位时B超可见肿大的肿瘤，对于肝癌并可见到晕环CT横断面上，肝尾叶似一蛇头，夹于门脉与下腔静脉之间，左缘为网膜囊，在平扫像上，尾叶密度高于血管，增强扫描则相反。MRI的尾叶与CT像相同，但对于血管瘤MRI表现为灯泡征但可清晰显示门脉与下腔静脉并可显示病变对血管推压和侵蚀，对手术有指导意义。本组10例，

   
        附表

均经术前BUS、CT、MRI明确尾叶占位，并通过CT增强，MRI检查4例血管瘤术前明显诊断。2例肝癌的病人经过术前临床诊断为尾叶肝癌。只有2例胆管癌术前未见明确尾叶占位，术中探查发现肿瘤侵犯尾叶。

    二、尾叶由于其特殊解剖关系，外科治疗一直被认为是难度高，风险大领域，加之，临床上较为少见，不利于经验的经累所以是一值得重视的问题。肝尾叶前方为肝门结构，，后下方为下腔静脉，尾叶的门脉、动脉、胆管均来自肝门，共有1～4根，尾叶的静脉血，经1～4支肝短静脉直接注入下腔静脉，由于尾叶位置深嵌在前方的第一肝门及后方的第三肝门。给手术带来较大的风险。

    我们的经验是：①采用右肋缘下斜切口或上腹屋顶形切口，用组合拉钩充分暴露肝脏，在直视下操作是手术成功的关键，精细解剖和妥善游离。②常规游离左半肝并向右前方翻转，大的肝尾叶肿瘤的显露，在必要时也应行左半肝切除。7例由于肿瘤以左尾叶为主，采用左侧入路，术中均从左向右翻转肝脏暴露肝尾叶。仔细解剖，分别切断通向尾叶的动脉，门静脉及回流于腔静脉的静脉支，顺利切除。1例肿瘤位于右尾叶，术中采用右侧入路，将右肝向上，向左翻转，先结扎其动脉。仔细分断回流腔静脉的分支计3支，完整切下肿瘤。术中虽予置肝门阻断，但均未采用。③文献报道，为防止损伤下腔静脉而造成致命的大出血，可预先游离肝下和肝上，腔静脉及肝十二指肠韧带，以便必要时控制全肝血流，大于10cm的肿瘤，我们都加以应用。是一个有用的措施。④肝尾叶脉管都分别来自门脉左右干的后上方，其流出血管支则分别以1～3支流入肝后下腔静脉，了解这一基本特点，我们体会术中精细操作在处理尾叶与腔静脉的血管支时，对腔静脉端，为防止脱落出血，用细丝线缝扎比较可靠。对于血管瘤病人先结扎其供血动脉，使其肿瘤缩小，然后再处理流回腔静脉的分支，切除肝尾叶残端要可靠缝扎止血。⑤肝门胆管癌甚易侵犯肝尾叶胆管治疗中应常规仔细探查^〔3〕，本组2例术中发现肿瘤侵犯肝尾叶并侵及门脉一侧壁，行左半肝至左尾叶及一侧门静脉壁切除。全部病人术中无大出血。

    在10例尾叶切除中，良、恶性肿瘤手术的影响较大，血管瘤的病人由于无肝硬变，肝脏质地好，向左、右翻转较容易，5例手术均较顺利，术中无出血。对肝癌的病人，因伴肝硬变，肝脏质地差，手术中游离翻转较困难。手术者和助手要有一定外科技术和经验，有密切配合才有利于手术成功。

参 考 文 献

1彭淑牖，江献川，彭承宏.肝尾叶单独或联合切除.实用肿瘤杂志，1995，10：
143.
2何生，吴钧，周翔平.肝尾叶切除.普外临床，1995，10：122.
3Mingchi Yang, PO Hung Lee, Jin Chuansheu, Surgical treatment of hepatocellular
carcinoma originating from the caudate lobe. World J Surg, 1996, 20: 564.

肝胆外科学