李 炜 济南市中医医院呼吸内科 山东济南 250012
1．资料与方法
患者男，45岁，山东菏泽人，因"反复胸闷、咳嗽2月余"初诊。患者2个月前因
装修新居，劳累后出现咳嗽，休息后不能缓解，自按"感冒"口服西灵解毒片效果差
，赴当地医疗机构就诊，诊为"支气管炎"，与先锋类抗生素治疗2周，效果欠佳，
为求中西医结合治疗，来我院就诊。主要症状：刺激性咳嗽，少痰，夜间较重，伴
有胸闷，并无发热、胸痛。查体：胸廓对称，叩清音，听诊双肺呼吸音粗，散在哮
鸣音，心率85次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛。查血常
规、心电图未见异常，胸片示双肺纹理结构紊乱，予查肺功能，FEV1%=87%，PEF%
=85%，但PEF昼夜变异率>20%，提示气道高反应性，初诊为"咳嗽变异性哮喘"，收
入病房治疗。
患者住院后，初治方案按照普通哮喘进行，予普米克常规吸入，静脉给与喘定
等支气管解痉药物，监测PEF昼夜变异率，每日4am、10am、4pm、10pm各测一次，
PEF测量仪选用北京吉纳高新医疗器械有限公司生产（232-6000）型最高呼气风速
仪。结果显示夜间10am所测PEF显著降低，大约为预测值的55%~65%，PEF昼夜变异
率在22%~31%，嘱每晚临睡前加用一次喘康素2喷吸入。治疗一周后，疗效欠佳，主
要表现为仍有明显的夜间咳嗽及夜间PEF的中度降低，PEF昼夜变异率仍大于20%。
予加大喘定用量至每日0.75g，加大喘康素用量，改为每日二次，每次两喷，患者
症状仍无明显改善。三天后，偶然的事件，患者因饮食不洁而呕吐，其后却突然发
生胸闷咳嗽加重，并伴有喘息、呼吸急促，双肺满布哮鸣音，急查血气分析，PaO
2=80mmHg，提示哮喘急性加重，立即给与吸氧，静脉推注甲基强的松龙400mg，约
1小时后，患者渐渐缓解。考虑消化道的粘膜损伤，给与雷尼替丁150mg每日两次口
服，吗丁啉10mg每日三次口服，用药一天后，患者未再呕吐，亦未再发生哮喘的急
性加重，而次日夜间的PEF值即提升至70%，翌日再查，仍高于70%，并且患者自觉
夜间咳嗽有所减轻，显示制酸药物及胃肠动力药物可改善肺功能，故考虑存在胃食
管反流因素诱发加重哮喘。详问病史，患者并无任何消化道病史及症状，嘱行上消
化道钡餐透视及纤维胃镜检查，结果显示钡剂可返流至食管并引起食道扩张，食管
下段粘膜红斑，提示存在胃食管反流，故该患者的慢性咳嗽应归因于此。嘱停用喘
定及喘康素，给与5%GS250ml，阿魏酸钠0.3静脉点滴日一次，吗丁啉及雷尼替丁原
剂量继用，三天后，患者PEF昼夜变异率减少至15%以下，胸闷咳嗽消失，双肺哮鸣
音消失，提示哮喘好转，继续用药1周后，患者未再发作，与停用静脉药物，允其
出院，嘱吗丁啉、雷尼替丁继续服用，注意饮食起居，定期查体。
2．讨论
咳嗽变异性哮喘（CVA）与伴胃食管反流（GER）性哮喘，均是支气管哮喘的特
殊类型，其主要症状都可表现为慢性咳嗽，且以夜间较为明显，易被误诊。慢性咳
嗽临床需要相互鉴别的疾病有：鼻后滴漏综合征、支气管炎、咳嗽变异性哮喘、胃
食管反流征、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、支气管内膜结核、支原体肺炎、慢性左心功
能不全、药源性咳嗽、气道异物等，可通过肺功能测定、摄胸片、副鼻窦摄片、P
PD试验、冷凝集试验等辅助检查，并结合病史鉴别诊断。
分析胃食管反流诱发加重哮喘的机制，多数学者认为有以下三种：1. 微量吸
入。胃食管反流的食物或酸性液体，是含蛋白质的高分子化学物质，是一种可引起
哮喘发作的经IgE介导的完全抗原。胃内容物被误吸入呼吸道，可直接刺激咽喉部
或气道中酸敏感受器[1]，引起化学性炎症和细菌性炎症及黏膜水肿，并刺激迷走
神经，引起支气管痉挛，导致哮喘发作。有实验证实早餐给与经核素标记的食物，
用γ照相机进行肺部扫描，可发现有"微量误吸"现象存在。在非哮喘动物气管内滴
入微量的酸液可引起支气管收缩，如Boyle[2]等将0.05ml 0.2N的HCL滴入猫的气管
内，20秒后气道阻力平均上升420%；而向食管内滴入10ml 0.2N的HCL，20秒后气道
阻力仅平均上升40%。2．神经反射。David认为，食管与气道同存在迷走神经反射
通路[3]，即食管与支气管共同受迷走神经支配，食管中、下段黏膜感受器受反流
的酸性胃内容物的刺激，反射性引起支气管痉挛。长期胃食管反流降低了食管下段
黏膜酸敏化学感受器兴奋阈及不应期，更易被酸兴奋而通过迷走神经反射诱发支气
管痉挛。食管和胃张力反射也参与反射性支气管收缩。Anderson[4] 对哮喘伴GER
患者进行食管酸灌注时，发现气道阻力增加、峰流速下降比正常对照者明显，而用
0.01mg/kg 阿托品静注阻断迷走神经后，肺功能的降低症状迅速逆转；如先予阿托
品肌注三天后，再进行食管酸灌注，则无肺功能的减低。3．支气管对其他外界刺
激因素的反应性继发性升高。酸反流入食管，通过迷走神经传导使支气管敏感性增
高，致使支气管易于痉挛并引起哮喘发作。
综合过去10余年的临床报道，哮喘患者多合并有胃食管的反流征，其发生率在
30%~90%[5-10]。胃食管反流在哮喘病人典型的表现除有典型的喘息症状外，还伴
有消化道症状，如胸骨后、上腹部烧灼、压迫感，严重时出现疼痛，并可放射到颈
肩部，餐后、躯体前屈或仰卧时症状加重，有时有酸性液体或食物从胃食管反流至
咽部或口腔。有些患者还可出现咽痛、声嘶、耳痛、颈痛、吞咽困难及慢性咳嗽等
，严重时胃内容物吸入肺部引起夜间咳嗽、发热甚至肺炎。夜间出现的呛咳、哮鸣
、窒息或醒时声音嘶哑等提示睡眠时可能出现了胃食管反流。食管镜检查为食管炎
症，钡餐透视可观察到钡剂不同程度的反流至食管并引起食道扩张。而症状不典型
的哮喘患者也可能存在潜在的食管粘膜病变[11]，本例患者即是如此，因其消化道
症状不典型而被初诊医师忽略导致误诊。
哮喘患者易发生胃食管反流。究其原因，大致有如下几条：哮喘发作时肺过度
充气导致膈肌下降低平，食管下段括约肌张力下降，使胃内容物易发生反流；哮喘
发作时发生阻塞性通气功能障碍，胸内压力减低而腹内压力增加，有利于胃内容物
反流；药物影响。
针对胃食管反流，可通过改变生活习惯、合理应用药物来防治，必要时还可采
取手术及其它治疗。合理的生活习惯对于辅助治疗非常重要，主要体现在以下几个
方面：1．饮食上注意避免进食过冷、过热及刺激性食物及高脂饮食，少吃多餐，
晚餐少食为佳，保持大便通畅。2．控制体重。3. 戒烟。4.避免穿着紧身衣服及紧
身腰带，避免弯腰、下蹲的等动作，以免增加腹内压力。5．适当抬高床头，一般
15-20cm为宜，以利食管排空。药物治疗，主要包括抗酸剂、胃肠动力药、H2受体
阻滞剂（H2RA）、质子泵抑制剂、胆碱能制剂等。
对于可能导致胃食管反流的药物，大家观点较为一致，安定、杜冷丁、吗啡、
多巴胺、苄胺唑啉、前列腺素和黄体酮等都可降低食管下端括约肌的张力，导致胃
食管反流。而对于伴胃食管反流性哮喘，某些药物的选择须兼顾返流及哮喘两方面
，治疗哮喘的同时如诱发或加重胃食管反流，或治疗胃食管反流药物可诱发或加重
哮喘，都将使治疗失败，因此临床上需要使用这些药物时应权衡利弊。多数学者认
为某些治疗哮喘的常用药可降低食管下段括约肌张力，使胃食管反流的发生率增加
，如异丙肾上腺素、β2受体激动剂、茶碱、钙拮抗剂、糖皮质激素等。Zfass [1
2]在一组健康志愿者中静脉给与异丙肾上腺素引起食管下段括约肌张力下降；Ste
in[13]证实口服氨茶碱可导致食管下段括约肌张力下降25%。但也有持相反观点的
报道，Schindlbeck[14]在一组健康志愿者中吸入沙丁胺醇200μg，未能诱发胃食
管反流；Sontag[15]认为，支气管扩张剂并不增加反流，也无充足证据支持肺病导
致胃食管反流。茶碱和糖皮质激素可增加胃酸分泌，损伤食管黏膜，导致食管下段
括约肌功能障碍，长期服用糖皮质激素还可降低食管黏膜的抵抗力等亦加重胃食管
反流。对于H2受体阻滞剂在治疗伴胃食管反流性哮喘中的作用也有不同的见解，多
数学者认为其治疗效果明显、可靠，本次病例也符合了这一观点，但也有学者认为
，哮喘患者在气道上有H2R分布，可介导支气管平滑肌舒张并抑制气道高反应性，
故主张伴胃食管反流性哮喘患者应给与非H2RA类抑酸药[16]。约十分之一的胃食管
反流患者对于药物治疗效果较差，可考虑手术治疗，手术治疗能增加食管下端括约
肌的静止压，改善反流症状，大致有以下几种：Anghchir抗反流缩扎术、Nissen经
腹胃固定术、Hill经腹的胃成形术和Belscy经胸的贲门成形术。对于药物和手术治
疗效果差的伴胃食管反流性哮喘患者，还可酌情选择持续正压通气（CPAP），此方
法可持续提高食管内压力防止胃食管反流的发生[17]。
内皮素[18]（ET-1），是已知的最强的气管和支气管平滑肌收缩剂，是一种由
21个氨基酸组成的体内活性多肽，具有强大的收缩血管和促血管平滑肌增殖的作用
，可增加气管内压和支气管肺膨胀压，增加肺膨胀阻力，引起呼吸困难。近年研究
证明，在呼吸系统亦广泛分布着ET和ET受体，对肺的通气功能和肺循环有着重要的
调节作用。有报道支气管哮喘患者的粘膜上皮和血管内皮细胞都有ET mRNA的高表
达，可以产生和释放过量的ET。阿魏酸钠为一种非肽类内皮素受体拮抗剂（ETRA）
，可竞争性抑制ET-1与ETA受体结合，阻断气管、支气管及血管平滑肌收缩和异常
增殖，从而扩张血管与气道，改善肺通气，并可维持管壁结构稳定，阻止血管与气
道重构。阿魏酸钠并非《支气管哮喘防治指南》[19]中推荐的药物成员，但在患者
由于各种原因，如药物过敏、吸入对抗或者因患有其他疾患而限制了用药（如本例
患者），不能按照推荐的治疗方案的实施时，该药可发挥独到的作用，而且可以作
为哮喘发作时的初治方案。临床上常规的糖皮质激素和β受体激动剂其实也可以通
过降低肺泡内的ET含量明显改善肺通气功能，从而可以迅速地缓解通气功能障碍。
作者简介：李炜，男，中医师。
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作者简介：李炜（1975~ ），硕士研究生在读，现任呼吸内科住院医师，从事各种
呼吸内科疾病的中西医结合治疗。
中华综合临床医学杂志
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