兰天露 广西北海市人民医院 (北海 536000)
摘要 对22例经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折进行分析，认为定位错误、钉位置不当、感染、钉尾过长、皮肤受压坏死等是术中主要失误和并发症。提出术前准确定位，术中充分显露，掌握好进针角度是预防上述失误和并发症的重要措施。 目前，经椎弓根内固定广泛应用于治疗胸腰椎骨折等伤病取得良好效果，但也存在一些问题。为减少手术操作中的失误和并发症，提高疗效，现将我院自1993年以来采用经椎弓根内固定治疗22例胸腰椎骨折，总结如下，并对术中失误及防治术后并发症提出具体措施。 1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女3例，年龄19～60岁，平均31岁。腰椎骨折14例，胸椎骨折8例。胸腰椎骨折均为不稳定性骨折，骨折部位：T4.51例，T112例，T125例，L14例，L24例，L33例，L42例，L51例。Steffee钢板内固定18例，CD装置4例，共置入螺钉92枚。
1.2 术中失误及术后并发症 本组术中并发症4例，分别为椎体定位错误1例，椎弓根螺钉位置不当3例，其中经椎弓根上缘进入椎间盘2例(3钉)，螺钉向下的角度太大，使钉通过椎弓根椎体最终钉尖穿出下终极板达椎间隙1例(2钉)，术后伤口感染2例，钉尾过长，皮肤受压坏死1例。 2 讨论
2.1 椎体定位错误 本组1例T12、L1骨折，无后椎骨折，术中误将T12误诊为T11，做了T12～L3固定。内固定下移1椎体。由于L1骨折最严重，在固定范围内未再作手术。无C-臂X光机的条件时，对无后椎损伤的胸腰椎骨折，术中定位较困难，我们认为，术前照片定位，局部注射美蓝注射液，术中充分显露定位标志，是避免椎体定位错误的关键。
2.2 螺钉位置不当 Camille［1］报道最初应用时，螺钉位于椎弓根外比率达10%，Certzlcin［2］用CT扫描发现螺钉部分位于椎弓根外者占28.8%。本组3例，共5枚椎弓根螺钉位置不当，占5.5%。系由于进钉点选择不当，或进针方向掌握不好所致。Kamroka［3］认为，螺钉应与椎体终极板平行椎间盘前1/3处。在实践中，我们进钉的定标是：胸椎椎弓根进钉点应在下关节突中点垂线与横突上缘水平交点处。椎弓根钉进钉方向应与棘突中线成0～10°角，并向脚侧倾斜10～15°。腰椎椎弓根进钉点应在关节突外缘延长线与横突中线的交点，进钉方向应与棘突中线呈10～15°角。定点后，用“T”形钻钻孔，凭手感钻入约3cm。手感应是有轻度阻力，但容易钻入。然后换用直径1.5cm的克氏针，双手持针凭手感将针钝头缓缓插入，插入时可有明显的骨性感，探针隧道周围也均有明显的骨性感。证明钉道正确，即可置钉。本组有1例椎弓根螺钉自T12椎弓根进入椎体后，穿入T12～L1椎间盘中，原因为L1中、后柱严重骨折，T12向头侧倾斜，造成进钉角度过大，为此，术前根据X光片分析椎弓根与横突、关切突、椎板及棘突等标志之间的相对位置关系，对指导和调整术中定标、进钉方向有重要意义。
2.3 伤口感染 本组深部感染1例，需再次手术，拆除钢板，另1例皮下感染，拆线引流后治愈，感染率为9%。目前脊柱手术的感染率仍很高，而脊柱金属内固定手术感染率是非金属内固定感染的7～10倍［4］。Esses［5］报告深部感染率为4.2%。Steffee［6］报告其手术感染率为5.8%，李毅中［4］报告该院早期施行Steffee手术感染率为12.5%，造成手术感染的因素很多。故预防感染必须多方入手，我们主张：①术前注意备皮。②术前1h静滴大剂量抗生素。③术中注意无菌操作。④手术操作轻柔，避勉过多损伤组织。⑤术后负压引流保证通畅。⑥合理应用抗生素。
2.4 钉尾过长 本组1例钉尾过长，凸起压迫皮肤，术后1个月皮肤坏死，被迫再次手术，剪除钉尾后治愈。胸椎棘突细长，几乎向下垂直，椎弓根钉易高于棘突，加之患者长期卧床，背部肌肉萎缩，造成钉尾突起，笔者认为，术前要仔细阅读X光片，并测量椎体大小，选择适当的椎弓根钉。置入的椎弓根钉尾应高出螺帽0.5cm为宜。 参考文献 1 Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, et al. Internal Fixation of thelumbaz spine with pedical screw plating. Clmorthop，1986；203：7
2 Weinstein JN, Rydezik BL, Rausching W. Anatomic and techninal consideration of pedicle screw fixation. Clin orthop，1992；284：34
3 Kamioka Y, Yamamdo H. Lumbar traprezoid plate for lumbazspondylolisthesis. Spine，1990；15(11)：1198
4 李毅中，吴之康.背柱手术后感染15例报告.中华外科杂志，1991；(8)：484
5 Esses SI. Sachs BL. Dreyzin V. comohcations associated with thetechnique of pedicle screw fixation. Spine，1993；18：2231
6 Steffee AD, Biscup RS, Sitrowskedj, et al. Segmental spimal plates with pedicle screw fixation. Clinorthop，1986；203：45
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