殷梅英，童淑兰，孙宏夫
 　 
　 ［摘要］目的  探讨皮肤混合性癌的临床与病理改变的特性。方法  对先天性
皮脂腺痣所引起的肿瘤作免疫组化CK、HMB45、特染PSA、Masson等方法进行鉴别诊
断。结果  肿块的不同部位显示为皮脂腺痣、皮脂腺癌、基底细胞癌、鳞状细胞癌
和汗腺增生成分。癌巢周边向间质内浸润性生长的梭形细胞显示CK阳性，HMB45阴
性，基底细胞癌巢外周呈栅状排列的癌细胞HMB45阳性；肿块中央处PAS阴性；弥散
分布的梭形细胞Masson染色显示为淡绿色。结论  先天性皮脂腺痣在长期光和物理
性(摩擦)等因素刺激下发生增生、恶变。

1、病历摘要

    患者，女，90岁。出生后不久左面颊部有一米粒大淡黄色略高出皮面的椭圆形
斑块。大约8、9岁时，斑块呈疣状隆起，在以后的岁月里，其周围逐渐长出数个小
米粒至粟粒大黄褐色、灰褐色疣状或颗粒状突起，质偏硬，无压痛和痒感。日久，
中央斑块与其边缘的疣状或小颗粒突起融合，呈一高低不平的黄褐色、灰褐色高起
肿块，直径约3cm×2cm大小。近几个月，肿块周围的小颗粒状突起又有增多，达1
5个，近1月生长较快，中央有痒感，搔抓后破溃不愈流血水，无触痛。于2001年4
月入院治疗，局麻手术切除肿块，送病理检查。

2、讨论

    张天驯医师(五官科)：患者来我科首诊，根据病史，肿块近1月生长较快，中
央破溃血性渗出不愈，表面呈灰褐色，其周围疣状或小颗粒状突起，表面部分呈黄
褐色，部分呈灰褐灰蓝色。应考虑是色素痣恶变。治疗：目前仍采用手术切除肿块
，辅以放疗。
    陈晓平医师(五官科)：患者出生后不久，左面颊部见一米粒大高出皮面的黄褐
色斑，后逐渐长大形成一肿块，近1月生长快，其周围灰褐色、黄褐色疣状或小颗
粒状突起，数量增多，形成卫星状，是色素痣恶变的典型临床表现，且某些可为无
色素性黑素瘤。黑素瘤恶性度高，手术范围要大。术后再辅以放疗，效果好一些。
王雪法医师(皮肤科)：患者左面颊部肿块表面呈疣状，3cm×2cm，中央浅溃疡，易
出血，表面部分呈黄褐色，部分呈灰褐色。肿块位于暴露部，有近90年的病史。考
虑为皮肤基底细胞癌。基底细胞癌根据临床形态可分结节溃疡型、色素型、限局性
硬皮瘤样或硬斑型、浅表型和纤维上皮瘤型等5种类型。基底细胞癌为一种低度恶
性肿瘤，转移率很低，约0.1%。手术切除范围大一点即可，辅以放疗，效果更佳。
本例鉴于9旬老人，手术切除即可，不必辅以放疗。
    殷梅英医师(病理科)：巨体检查：皮肤肿块切除标本4.0cm×3.0cm×1.2cm，
表面为多发性散在隆起性疣状肿瘤，部分呈灰褐色灰蓝色，部分呈灰白灰黄色，部
分细颗粒状，质偏硬；其中最大肿块为1.5 cm×1.0cm大小，高出皮面0.3cm，与周
围小颗粒突起相融合，肿块中央有一0.6cm×0.5cm浅溃疡，边缘微隆起，切面质地
细腻，灰白色，质嫩，浸润深0.9cm，紧贴深切缘。余小颗粒为针尖大至直径0.6c
m，切面部分灰黄色，部分灰褐灰黑色。光镜检查肿瘤为多种形态学改变①最大肿
块中央隆起处切片：见2种肿瘤成分，一种为多边形、椭圆形、核染色质偏深、核
仁大的癌细胞，呈大片状和巢状结构排列，部分区域可见细胞间桥和癌角化珠，并
向表皮侵袭或与表皮无明显关系，癌巢周围间质内见弥散分布的梭形细胞和粘液样
变性，为鳞状细胞癌改变；另一种癌细胞为圆形、立方形、核染色质深，核仁清楚
，胞浆内见脂样空泡，可见核分裂相，细胞呈条索状，腺样和小巢状结构排列，为
皮脂腺癌改变。②肿块颗粒状处切片：亦见2种组织形态学改变，一种颗粒表面呈
灰黑色者，为典型的带色素的基底细胞癌，另一种颗粒表面呈黄褐色者，为大量大
小不一、成熟或近似成熟的皮脂腺，部分皮脂腺导管开口于表皮，导管周见簇集大
小不一的皮脂腺，部分皮脂腺周的生发层细胞增生，轻度至中度异形。部分区域小
汗腺上皮细胞增生，轻度异形。免疫组化染色，最大肿块中央处瘤细胞CK(+)、HM
B45(-)；颗粒状改变处瘤细胞CK(+)、部分基底细胞癌的外周呈栅状排列的癌细胞
，其HMB45(+)。肿块中央处特染，PSA(-)、Masson染色，弥散分布的梭形细胞显示
为淡绿色。病理诊断(左面颊部)：①混合癌(mixed carcinoma)，皮肤鳞状细胞癌
(Ⅰ～Ⅱ级)、皮脂腺癌、基底细胞癌；②先天性皮脂腺痣、皮脂腺增生；③汗腺组
织增生，轻度异形。孙宏夫医师(病理科)左面颊部皮肤同一肿块中见多种恶性肿瘤
成分混合存在较罕见。根据组织形态学和免疫组化、特染，提示本例多成分恶性肿
瘤均系上皮性，并来源于皮肤附属器。
　
    皮肤附属器肿瘤的组织发生，目前一般同意Pinkus提出的“多能分化学说”。
本例组织切片中见皮脂腺痣、皮脂腺增生组织像，可引证患者出生后不久面部出现
的黄褐色斑块系先天性皮脂腺痣。同时切片中可皮脂腺痣、皮脂腺增生、皮脂腺癌
的演变过程，并与基底细胞癌在同一肿瘤不同部位内单独存在的形态学改变，因此
这有别于基底细胞癌有时呈灶性皮脂化，偶或向皮脂腺分化明显的这种肿瘤的形态
改变。邱丙森认为皮脂腺痣可与汗管瘤、基底细胞癌等并发。本例切片中部分区显
示为典型的基底细胞癌和部分汗管组织增生、轻度异形。上述组织形态学的改变解
释了肿瘤的多形态外观及临床上可能会作出不同疾病名称的诊断。陈锡唐等认为，
皮肤混合癌系指鳞状细胞癌毗邻基底细胞癌，鳞癌系继发于基底细胞癌。在诊断时
应排除基底细胞癌引起的假癌性增生。而本例鳞癌与基底细胞癌是在同一肿瘤不同
部位内的不同形态学改变，前者癌细胞异形明显，并见典型的癌性角珠和病理性核
分裂像，并向表皮侵袭。由此可见，本例鳞癌细胞系来源毛囊上皮。综上所述，我
们认为本例可能是由于长期光和物理性摩擦等因子刺激而致皮肤附属器发生的一种
多成分混合存在的恶性皮肤肿瘤。值得指出的是本例多成分恶性肿瘤可能不是同步
发生，而是在上述刺激因子下，首先皮脂腺痣细胞发生增生、异形，恶变为皮脂腺
癌。癌细胞坏死，又可释放有毒生物因子进一步诱导(刺激)在上述刺激因子作用下
的极其不稳定的其它附属器细胞发生恶变，因此形成了同一肿块内多成分恶性肿瘤
混合存在的组织像。

3鉴别诊断

    3.1  基底鳞状细胞癌(basosquamous cell carcinoma)单发结节溃疡多见，溃
疡面扁平较深，边缘卷起，虫蚀状，在基底细胞癌中尚有鳞癌成分。本例则呈多成
分恶性肿瘤，基底细胞癌和鳞癌存在于肿瘤的不同部位切片内。癌巢周PAS染色阴
性。

    3.2  黑色素痣恶变色素痣近期迅速变大，周围出现红晕及卫星灶，切片中见
痣细胞密集有异形甚或核分裂及大量淋巴细胞浸润。本例则出生后左面颊部出现黄
褐色米粒大斑块，于漫长的病程中在其周围逐渐出现灰黄色、灰褐色小颗粒，切片
呈现多成分恶性肿瘤。MHB45染色(-)，Masson染色，于弥漫梭形细胞区呈淡绿色。

4、小结
    本例左面颊部混合癌较罕见。依据病史、组织形态学改变、免疫组化和特染，
证实肿瘤中的多成分肿瘤均系上皮性，来源于皮肤附属器。推测本肿瘤不是同步发
生，其机制可能是：先天性皮脂腺痣，长期处于暴露在光和物理性(摩擦)等因素刺
激下发生增生、恶变。肿瘤坏死可释放出有毒生物因子，成为另一诱癌因子，进一
步诱导在同样的上述等因子刺激下的其它附属器不稳定的细胞加速增生或发生癌变
。由此形成肿块多形态外观，给临床诊断带来一定的难度，即使病理活检也难以概
括肿瘤全貌，只有肿瘤切除，多部位取材切片，方能认清肿瘤本质。同时提出了与
本例相关疾病的鉴别点，提高了对本病的认识。

　 ［作者单位］上海浦东新区公利医院病理科，上海200135
［作者简介］殷梅英(1946-)，女，上海人，副主任医师，研究方向为皮肤、消化
道肿瘤及分子病理。
 
       中国皮肤性病学杂志2002年11月第16卷第6期