丁娜 李树花
３０００５１ 天津市胸科医院进修医师,工作单位为天津市第二医院*
近年来,肺栓塞作为常见病日益受到临床医师的重视,早期诊断和有效的溶栓治
疗,使病残率及病死率逐渐下降。但慢性反复性肺栓塞,因其起病缓慢,进行性加重
,早期难以引起患者及医生的重视,发现较晚,治疗效果差,易造成栓塞性肺动脉高压
［１］。我科近期收治了２例慢性反复性肺栓塞患者,采用特殊溶栓治疗,临床症状
明显改善,肺动脉压显著下降,取得了满意效果。
１病例报告例
１女,５７岁。主因憋喘进行性加重２个月,于２００３年３月７日入院。患者
曾于外院给予抗炎平喘、扩冠治疗效果不佳。既往慢性支气管炎史４年,双下肢静
脉曲张史２０年。查体:血压１６０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋ
Ｐａ）,呼吸２４次／ｍｉｎ,唇甲发绀,颈静脉怒张,双肺闻及干鸣音,心率１１２
次／ｍｉｎ,律齐,Ｐ２＞Ａ２,双下肢水肿（+）,可见双下肢静脉曲张。胸片:肺动
脉段凸出,右下肺动脉横径与气管横径比值为１ ５。心电图:肺性Ｐ波,顺时针转位
。超声心动图:右房、右室大。肺动脉收缩压８０ｍｍＨｇ。血气分析:ｐＨ７．４
７１ＰＣＯ２３０．８ｍｍＨｇＰＯ２７１．６ｍｍＨｇ(吸氧２Ｌ／ｍｉｎ）。
Ｄ＿二聚体０ ７ｍｇ／Ｌ。入院后诊为原发性肺动脉高压予扩血管、强心、利尿
等治疗１周无效,遂行胸强化ＣＴ:右肺动脉干,左上肺前段、舌叶及左下基底肺动
脉内均见中央及附壁型血栓。立即予生理盐水２５０ｍＬ加尿激酶１５×１０５Ｉ
Ｕ２ｈ静脉泵入溶栓。液体输毕憋喘减轻,４ｈ后监测活化的部分凝血活酶时间(ａ
ＰＴＴ,正常２８～４３．５ｓ）小于正常值２倍,予速碧林０ ４ｍＬ１２ｈ１次
,皮下注射连用７ｄ抗凝,在使用速碧林３ｄ后加入华法令３ｍｇ每日１次口服。抗
凝治疗中于溶栓后第３ｄ憋喘再度加重,复查ａＰＴＴ４１ｓ,凝血酶原时间国际标
准化比率(ＩＮＲ)０ ９５,又予上述同等量尿激酶同样方法第２次溶栓。５ｄ后仍
感活动后憋喘,再次复查ａＰＴＴ４３ ５ｓ,ＩＮＲ１ ２,肺动脉收缩压６５ｍｍ
Ｈｇ,又予上述方法第３次溶栓,后憋喘明显减轻,无出血倾向。治疗２０ｄ后复查
超声心动图:右房正常,右室略大,肺动脉收缩压５５ｍｍＨｇ;复查胸强化ＣＴ:右
肺动脉干栓子溶解８０%以上,其余栓子亦溶解５０%以上;血气分析:ｐＨ７ ３４,
ＰＣＯ２３８ ３ｍｍＨｇ,ＰＯ２７３ ３ｍｍＨｇ(未吸氧)。Ｄ＿二聚体阴性。
例２男,６５岁。主因胸闷,气短１年,加重４个月于２００３年３月２１日入
院。在外院排除冠心病,查肺动脉压１１３ｍｍＨｇ,诊为原发性肺动脉高压,予扩
血管,强心,利尿治疗无效,来我院查胸加强ＣＴ:右肺动脉主干内５ｃｍ长附壁血栓
,右肺动脉狭窄７５%,右肺动脉上干受累,右下基底干狭窄４０%。入院查体:血压９
０／６０ｍｍＨｇ,呼吸２６次／ｍｉｎ,唇甲发绀,颈静脉怒张,双肺无音,心率９
６次／ｍｉｎ,Ｐ２＞Ａ２。胸片:肺动脉段凸出,右下肺动脉增粗横径与气管横径
之比＞１．５∶１,且成截断征。心电图:ＳＩＱＩＩＩＴＩＩＩ型;ＵＣＧ:右房右
室明显增大,三尖瓣返流ＩＩＩ度,肺动脉干内径增宽,肺动脉收缩压＞１００ｍｍ
Ｈｇ。血气分析:ｐＨ７ ４５６,ＰＣＯ２３０ ８ｍｍＨｇ,ＰＯ２７１ ８ｍｍＨ
ｇ(吸氧２Ｌ／ｍｉｎ）,Ｄ＿二聚体０ ５ｍｇ／Ｌ。入院后因首次溶栓效果欠佳
同例１患者共给予了３次溶栓(分别于入院第１,３,６ｄ),用药剂量及治疗方法相
同。于第８ｄ症状明显缓解,无出血情况。复查超声心动图:右房、罗口右室较前明
显缩小,肺动脉收缩压７０ｍｍＨｇ。Ｄ＿二聚体０ ２参考文献１２中华医学会呼
吸分会 肺血栓栓塞症的诊断于治疗指南(草案) 中华结核和呼吸杂志,２００１,２
４:２５９-２６４刘双,张维君,梁英,等 ２９例急性肺栓塞临床观察及治疗研究
ｍｇ／Ｌ。未能复查血气分析及加强ＣＴ。
２讨论
本文２例患者病史均较长,憋喘症状有反复、进行性加重的特征,心电图、胸片
、超声心动图提示严重肺动脉高压和右心负荷过重表现,胸强化ＣＴ明确有栓塞的
肺动脉存在,故符合慢性反复性肺栓塞的临床特征。经尿激酶１５×１０５ＩＵ３
次溶栓(每次间隔３～５ｄ）,临床显效,有如下体会。
２.１溶栓治疗时间的选择溶栓治疗的时间窗一般定在发病１４ｄ以内［１］。
但本文２例患者发病均超过２个月,给予溶栓,仍显效。考虑慢性反复性肺栓塞患者
,肺内可有新老、大小不等的血栓,且血栓形成是动态过程,故对溶栓时间窗不应掌
握得过于死板,可根据病情在无溶栓禁忌证的情况下积极考虑溶栓治疗,这样有助于
减少栓塞性肺动脉高压的形成,改善预后。
２.２溶栓治疗方案的选择近１０年来,随机研究证明,链激酶、尿激酶或组织
型纤溶酶原激活剂２ｈ输入方案比以前的１２～２４ｈ输入方案更快地改善血流动
力学,其疗效高能维持心输出量［２］。故笔者首次采用了２ｈ溶栓治疗方案,在首
次溶栓后疗效欠佳无出血并发症的情况下,在严密监测各项凝血指标、抗凝的同时
给予了第２次及第３次溶栓,疗效显著,无出血情况。因此,对慢性反复性肺栓塞的
溶栓治疗,根据病情的变化,短期内可采取２次甚至３次溶栓的特殊方法,间隔时间
及再次溶栓剂量可依病情发展而定。如果首次溶栓有出血并发症,则不能再进行溶
栓。而且要积极查找病因,阻断栓子来源,防止再栓塞。
天津医药２００４年５月第３２卷第５期
|
