韩玉坤 张效东 季伟 李志伟 牟劲松
文风 陈菊梅 王华明
1病历简介
患者，男性，63岁，医务人员。4月14日参加严重急性呼吸综合征(SARS)患者救治工作，
5 d后发热，体温38 ℃，畏寒、头痛、肌痛、关节痛、咳嗽，痰少、偶见痰中带血
丝。4月21日X线胸片检查示双肺中野条索状片状影。4月27日住某医院。查体：体
温37~38 ℃；血白细胞(WBC)15.3×109/L，红细胞(RBC)4.25×1012/L，血小板(P
lt)187×109/L，氧分压(PO2)83 mm Hg(1 mm Hg=0.１33 kPa)，血红蛋白(Hb)144
g/L，心电图(ECG)肺型P波、逆钟向转位，动脉血氧饱和度(SaO2)0.96，4月30日
患者表现为气喘、胸闷加重；5月2日PO2 39 mm Hg，SaO2 0.77。诊断：重症SARS
合并急性呼吸衰竭。行无创呼吸机支持通气，参数：收缩压(Ps) 10 mm Hg，呼气
末正压(PEEP)6 cm H2O，吸氧浓度(FiO2)0.52；呼吸改善，PO2为66 mmHg，SaO2为
0.96，呼吸机持续使用8 d，5月10日停用呼吸机。治疗药物：利巴韦林600 mg,每
日1次，共15 d；抗生素为头孢他定3支、泰能34支、利复星13瓶、利福平21粒、双
黄连注射剂28支、氟康唑19瓶；4月30日应用甲基氢化泼尼松，最大量为480 mg/d
,每次以160 mg、80 mg、80 mg递减，共用19 d停用。肺部炎症明显吸收，血WBC
12.7×109/L，RBC 2.67×1012/L，Hb 87 g/L，Plt 81×109/L。5月21日转入我院
，检查：体温36 ℃，脉搏120 次/min，呼吸25 次/min，血压110/80 mm Hg，意识
清楚，反应迟钝，精神萎糜，悲观、情绪低落、孤独、无助和绝望。被动体位，双
眼凹陷，皮下脂肪减少，极度消瘦，双手、足心大片脱皮，骶尾部皮肤变薄、皱折
、微红。肌张力下降，肌力Ⅱ～Ⅲ级，双手、足颤抖。听诊双肺有少量干口罗音，
心率为120次/min，律齐，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝、脾肋下未及，腹水征
阴性。WBC 10.3×109/L，Hb 105 g/L，Plt 108×109/L，丙氨酸转氨酶(ALT)29
U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)34 U/L，白蛋白(ALB)31 g/L，肌酸激酶(CK)142 U/L，
CK同工酶(CKMB)9 U/L，血沉(ESR)41 mm/1 h，乳酸脱氢酶(LDH)138 U/L，α羟丁
酸脱氢酶 (HBDH)133 U/L，胆碱酯酶(ChE)2 466 U/L，血糖(CLU)5.7 μmol/L。病
程第32 d血清抗SARS IgM抗体、抗SARS IgG抗体均阳性。
床旁X线
胸片示右肺淡片影。持续面罩给氧5 L/min，继续给予日达仙、能量合剂、七叶皂
苷钠治疗。5月29日出现心慌、气短，说话胸闷明显，心率加快(120次/min左右)，
PO2、SaO2尚正常，X线胸片明显加重，炎症累及双肺。6月2日双肺透光度降低，右
肺野大片实变影，呈毛玻璃样改变，右肺外周见带状密度增高影，倾向急性呼吸窘
迫综合征(ARDS),似可见少量积液，临床考虑存在肺部严重感染合并ARDS。应用利
复星400 mg/d，氟康唑200 mg每日静滴；异体氧合血200 ml连续静滴3 d，1周后隔
日1~2次；甲基氢化泼尼松160 mg，每4 d减量40 mg，连用16 d停用。同时加强支
持疗法、心理疏导、心理护理和饮食护理，治疗9 d后呼吸、脉搏、心率基本恢复
正常，肺部炎症开始吸收，16 d后肺部炎症基本吸收，痊愈出院。
2讨论与体会<
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2.1呼吸机使用
技巧：连续8 d使用无创呼吸机，有效纠正了患者缺氧，避免低氧血症造成的直接
死亡。使用中注意点：呼气末正压(PEEP)参数从小到大缓慢调试，以逐渐适应；呼
吸机使用依病情而定，PO2和SaO2提升稳定后，及时撤离，减少患者对呼吸机的依
赖〔１，2〕。
2.2激素应用个
体化〔3〕：患者两次使用激素，一是在抗体反应风暴期，冲击量为甲基氢化泼尼
松480 mg/d，共用19 d；二是在病程35 d，第二次肺部炎症期，甲基氢化泼尼松1
60 mg/d。后一期突出呼吸频率增快，肺部病变突发进展迅速，病情危重没有时间
等待，认为有肺部合并感染引起ARDS的可能性，经验性应用抗生素、抗真菌药和激
素三联疗法，使患者转危为安，双侧肺部广泛炎症吸收。
2.3氧合血治疗
SARS的作用：氧合血可提高患者氧合血红蛋白，改善局部组织缺氧，提高机体免疫
力，具有协同抗感染作用，适用于SARS不同期。该例用在第二次肺部炎症严重损伤
期，对改善全身症状和组织缺氧起了重要作用。
2.4SARS患者恢
复治疗中的人文关怀：重症SARS患者多合并有多器官衰竭和感染，长期体力消耗，
又远离亲人，尤其是老年人反应能力更差，生活完全不能自理，会出现悲观、孤独
、无助和绝望的情绪。因此，心理治疗更显得重要，如此才能取得患者对治疗的配
合。该例患者救治的成功不仅是由于我们做到每个时期及时治疗，更为重要的是绿
色零距离的生活护理和饮食护理，体现人文关怀的结果。
参考文献
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3徐远达，黎毅敏，刘
晓
青，等．38例重症SARS患者临床救治回顾分析〔Ｊ〕．中国危重病急救医
学
，2003，15（6
）：
343-345.
作者单位：100039北京，解放军第三○二医院
作者简介：韩玉坤(1952)，女(汉族)，甘肃省嘉峪关人，主任医师。
来源:急救快车 |
