谢敏；曹家庆；饶南燕；胡小云；熊吉信；熊炳贤；廖瑞荣
江西医学院第二附属医院普外科 330006南昌
【摘要】 目的探讨胃左静脉腔静脉分流术治疗门静脉高压症的近期和远期疗
效。方法对8例门静脉高压症患者施行胃左静脉腔静脉分流术,其中移植血管选用自
体静脉5例,人工血管3例。结果本组无手术并发症及手术死亡,近期无再出血。随防
10个月至10年,平均随访5年2个月,3例恢复轻体力劳动,2例恢复重体力劳动,2例死
亡,1例失访。结论胃左静脉腔静脉分流术区域性降压效果好,兼有断流效果,对门静
脉血流动力学干扰小,是一种安全理想的分流术式。
我院自1990年起开展胃左静脉腔静脉分流术(ｌｅｆｔｇａｓｔｒｉｃｖｅｎ
ｏｕｓｃａｖａｌｓｈｕｎｔ,ＬＧＣＳ)对8例门静脉高压症患者进行治疗,现报告
如下。
临床资料
一、一般资料
本组8例均为男性,年龄30～57岁,平均年龄44岁。全部病例均经实验室及病理
检查证实为肝炎后肝硬化。本组患者均有食管胃底静脉曲张破裂出血史,表现为呕
血及黑便,1次呕血量800ｍｌ以上者6例,其中2例因食管胃底曲张静脉破裂大出血急
诊入院。脾肿大合并脾功能亢进者7例,3年前行单纯脾切除者1例。少量腹水2例,中
量腹水5例,大量腹水1例。Ｘ线钡餐或内窥镜检查显示中度食管静脉曲张6例,重度
食管静脉曲张2例。8例患者术前均行1～2次彩色多普勒超声检查,胃左静脉的直径
均大于0 5ｃｍ,血流方向为逆肝方向。入院后经过治疗,8例均行择期手术。术前肝
功能分级ＣｈｉｌｄＡ级3例,Ｂ级5例。
二、移植血管
本组5例采用自体血管,其中选用胃网膜右静脉1例,大隐静脉1例,脾静脉3例;3
例采用人工血管(ＰＴＦＥ),直径0 6～1 0ｃｍ。移植血管的长度6～7ｃｍ,平均为
6 5ｃｍ。
三、手术方法
采用上腹正中切口绕脐左至脐下5ｃｍ,进腹后测门静脉压力。探查胃左静脉的
病理改变:包括开口部位,单支或双支,直径是否大于5ｍｍ。如果证实胃左静脉直径
≥5ｍｍ,则考虑行ＬＧＣＳ术。首先切除脾脏,结扎脾动脉,尽量靠近脾门处切断脾
静脉。在脾静脉充盈的状态下向胰腺头侧游离长约7ｃｍ的脾静脉作为移植血管,切
下的脾静脉置于生理盐水抗生素液中。保留胃右动脉,结扎胃左动脉,离断胃网膜右
动静脉,离断与门静脉主干及脾静脉
通向食管、胃方向的属支,包括异位食管支和胃后静脉。解剖出胃左静脉,测量胃左
静脉压力。离门静脉0 5ｃｍ处离断,近侧结扎加缝扎,远侧游离2～2 5ｃｍ,无损伤
血管钳钳夹远侧端,待与移植血管行吻合。紧靠十二指肠降部外侧分开壁层腹膜,将
十二指肠向左侧翻起,在肾静脉上方紧靠网膜孔显露下腔静脉前内侧4ｃｍ长,可用
无损伤血管钳(小号Ｓａｔｉｎｓｋｙ钳)夹起下腔静脉前壁近周径的1/2供吻合用
。先将移植血管与腔静脉行端侧吻合,注意移植血管与腔静脉的角度约为60度,使移
植血管无张力、不扭曲、不受压。用6 0Ｐｒｏｌｅｎｅ线在后壁作连续外翻缝合
,前壁间断外翻缝合。将移植血管从网膜孔隧道引至胃左静脉断端处,用6 0Ｐｒｏ
ｌｅｎｅ线作后壁连续、前壁间断外翻端端缝合。缝合时用生理盐水肝素液冲洗吻
合部位,避免有空气或血块进入血管腔。吻合后松开无损伤血管钳,可见移植血管充
盈。如吻合口处有渗血,则用温热生理盐水纱布轻轻按压,渗血均能自行停止。测量
分流后胃左静脉压力和门静脉压力。
四、结果
术中分流前门静脉压力为29～40ｃｍＨ2Ｏ,胃左静脉压力27～36ｃｍＨ2Ｏ。
分流后门静脉压力下降幅度为1～2ｃｍＨ2Ｏ,平均下降1 5ｃｍＨ2Ｏ,胃左静脉压
力下降幅度11～12ｃｍＨ2Ｏ,平均降压11 5ｃｍＨ2Ｏ。
本组无手术死亡,无肝功能衰竭,无肝性脑病发生,除1例腹壁引流管口渗血外,
无其他手术并发症发生。术后均痊愈出院,平均住院42ｄ。
本组7例获得随访,1例失访,随访时间10个月至10年,平均随访时间5年2个月。
健在的5例,无再出血,无肝性脑病,其中3例恢复轻体力劳动,2例恢复重体力劳动。
死亡2例,1例于术后3年4个月因肝功能衰竭、上消化道大出血死亡;另1例于术后5年
8个月时死于肝功能衰竭。术后经彩色多普勒超声检查有3例,提示移植血管通畅,无
血栓形成。食管吞钡Ｘ线检查3例,2例静脉曲张消失,1例减轻。
讨论
1975年Ｉｎｏｋｕｃｈｉ等[1]对117例采用ＬＧＣＳ术的病例进行分析,认为
胃左静脉扩张至5～10ｍｍ时适合于分流,而高度扭曲、高度扩张并靠近胰床的静脉
不适合作该种分流术。结合文献[1,2]和自已的体会,我们认为ＬＧＣＳ的手术适应
证有:(1)肝硬化并门静脉高压症;(2)肝功能分级ＣｈｉｌｄＡ、Ｂ级较好;(3)彩超
提示胃左静脉的血流为逆肝方向;(4)胃左静脉扩张直径≥5ｍｍ,没有高度扩张、扭
曲和紧贴胰床;(5)下腔静脉周围无慢性炎症性改变。
ＬＧＣＳ手术前要提高患者的手术耐受性,纠正贫血和低蛋白血症,血清白蛋白
要求提高至3 0ｇ/Ｌ以上。腹水消退,凝血功能恢复至正常。本组有2例患者入院时
上消化道大出血经止血治疗和积极的准备后择期手术,术后恢复顺利。术前应用彩
色多普勒超声检查了解胃左静脉、门静脉、脾静脉的直径,血流量、血流方向、血
流速度等多项血流动力学指标。如果采用ＭＲＡ血管造影可观察门静脉系统显像。
据文献报道,冠状静脉开口于门静脉主干的占62 33%,开口于脾静脉的占27 45%,开
口于门脾静脉汇合处的占8 07%,开口于肠系膜上静脉的仅为2 24%[3]。影像资料对
是否选择ＬＧＣＳ术式可提供参考。术后需进行保肝和营养支持,除维生素Ｋ外,不
用止血剂。可用低分子右旋糖酐500ｍｌ静脉点滴,每日1次,连续5ｄ;同时用肝素钙
25ｍｇ,皮下注射,每日2次,连续5ｄ,预防血栓形成。
移植血管的选择:可选用脾静脉、颈内静脉、大隐静脉等自体静脉,也可以选用
人工血管。本组采用各种自体静脉5例,人工血管3例。我们体会脾静脉与扩张的胃
左静脉直径大多较接近,由于分支较多解剖费时,处理要特别轻巧。胃网膜右静脉在
扩张的情况下也可考虑,但静脉壁很薄,分离时困难。大隐静脉口径小,引流量较少
。但在戴植本等[4]报道ＬＧＣＳ的资料中,有2例选用大隐静脉作为移植血管,术后
吻合口通畅,食管静脉曲张程度减轻。其他部位的扩张静脉直径可满足需要,但静脉
壁太薄,有可能形成静脉瘤,而且吻合难度很大。人工血管的口径、长度可任意选择
,费时少,但价格昂贵。本组选用人工血管作为移植血管有3例,术后彩色多普勒超声
检查吻合口通畅。我们认为脾静脉和人工血管均为合适的移植血管。
Ｉｎｏｋｕｃｈｉ等[5]报道231例ＬＧＣＳ,手术死亡率为2 2%,再出血率为
7 4%,5年生存率为69 8%,10年生存率为55 3%,无肝性脑病发生。戴植本等[4]的资
料显示,ＬＧＣＳ术后无再出血,无肝性脑病发生,而且有较好的生活质量。本组资
料中健存者5例无再出血、无肝性脑病发生,恢复轻度或重度体力劳动。我们认为Ｌ
ＧＣＳ术式有以下优点:(1)能使压力高的胃左静脉血流转流至压力低的下腔静脉,
有效地缓解了食管曲张静脉的压力。本组分流前胃左静脉的压力为27～36ｃｍＨ2
Ｏ,分流后胃左静脉压力为16～24ｃｍＨ2Ｏ,平均降压11 5ｃｍＨ2Ｏ。(2)切断胃
左静脉与门静脉(或脾静脉)的连结,离断了门静脉和脾静脉通向胃、食管侧的侧支
,包括异位食管支,也起到了一定的断流效果。(3)只保留了胃右动脉供血,减少了胃
的血流量,同时分流后降低了胃区的静脉压力,有可能缓解门静脉高压性胃病。(4)
对门静脉的供血影响很小。我们的资料显示分流前门静脉压力与分流后无明显差别
,提示选择性分流能维持来自肠系膜区的向肝血流量,可以防止术后发生肝功能衰竭
。(5)切除肿大的脾脏,消除了脾功能亢进。(6)近期和远期疗效较好。
参考文献
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ｕｓｃａｖａｌｓｈｕｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ.Ｗｏｒ
ｌｄＪＳｕｒｇ,1984,8:716 721.
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