杨中华　周必光　彭正人　廖苏平　邢丹谋　林强
   单位：430033武汉市第四医院手外科

　　患儿男,5岁1个月，左趾被摩托车链条绞掉后6h入院。检查:左趾离断平面不整
齐，趾骨从近节中部离断，皮肤由跖趾关节处撕脱，长屈肌腱自肌腹处抽出，趾神
经从近端抽出3cm，断端呈鼠尾状，趾动脉抽出约1cm，趾体轻度挫伤。在氯胺酮麻
醉下行断趾再植术。常规刷洗患肢，活力碘消毒后铺无菌巾。清除污物和失活组织
。于断趾两侧正中线各做一纵行切口，第一趾蹼背侧做一小“S”形切口，探查血
管。术中见趾动脉损伤严重，扭曲变形，跖底动脉近侧端膨大，内膜与外膜分离，
内膜有绒毛样改变，清创后趾动脉与跖底动脉间缺损2.5cm。血管远侧端在趾间关
节平面，外径0.2mm，跖底动脉外径为0.4mm，在断趾近端背侧未找到可供吻合的静
脉。远侧趾背静脉直径为0.6mm，趾骨缩短0.8cm，对接后，用两枚1mm克氏针倾斜
交叉固定。缝伸肌腱后,从第二趾背转移一条静脉与趾远端静脉用12－0尼龙线二定
点法缝合6针。在足背取一段3cm长的皮下静脉，倒置后桥接在趾动脉与跖底动脉之
间，用上法缝合近侧吻合口4针,缝合远侧吻合口3针。缝接第一足底总神经。血管
接通后，再植趾体充盈良好。除对趾胫侧辅助切口处的2.5cm×1.5cm的皮肤缺损区
行游离植皮外，创口直接缝合。术中小动脉曾反复出现痉挛,肌内注射盐酸654－2
5mg、罂粟碱15mg，利多卡因局部湿敷，输血200ml，同时将室温提升至30℃，使痉
挛得以消除。术后患儿置于25℃的病房,患足烤灯保暖,并行抗感染、抗痉挛、抗凝
治疗。手术顺利，伤口一期愈合，2周后拆线，4周后拔除克氏针。长屈肌腱留待二
期修复。随访6个月，趾外观、血供良好,骨折愈合，浅感觉恢复。

　　讨论足趾不仅能协助足弓保持人体平衡，而且在步行、跑步和跳跃等动作中起
着重要作用。趾较其他足趾粗大，其功能相当于其他四趾的总和。对患儿离断足趾
进行再植是非常必要的。但是由于患儿趾体血管细小,管壁薄,吻合困难，而且主要
由交感神经支配,容易发生血管痉挛，造成再植术失败。加上趾离断为撕脱性离断
，皮肤、血管、神经、肌腱和趾骨损伤不在同一平面，组织损伤较重,再植困难。

　　我们的经验是：(1)只要离断趾体完整,挫伤不太严重，根据术者的技术和经验
条件应尽可能施行再植术，使足趾恢复一定功能。(2)术中在趾侧方辅助切口和植
皮，有利于趾骨清创、复位和固定，便于显露趾动脉及进行血管移植，还可减轻术
后组织肿胀，避免血管危象的发生。(3)损伤血管的彻底清创和准确无误的显微吻
合技术是再植术成功的根本保证。采用皮下静脉移植桥接缺损动脉，邻趾静脉转位
修复趾趾背静脉是修复血管缺损的有效方法。(4)预防和正确处理血管痉挛是再植
术成功的关键。由于小儿的生理特点，受伤后极易发生小血管痉挛,术中和术后均
应特别注意抗痉挛处理。可采用盐酸654－2、罂粟碱等肌内注射,利多卡因湿敷,提
高室温(维持在25℃～30℃)等方法。对出血较多者要及时补充血容量。(5)由于该
侧的长屈肌腱抽出，一期修复费时、创伤大，而且再植成败尚难以预料，故可留待
二期修复。

     中华骨科杂志