吕晓飞1 韩德民2 周兵2 丁斌3
1首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉 头颈外科(北京,100020)
2首都医科大学附属同仁医院耳鼻咽喉 头颈外科
3首都医科大学附属同仁医院麻醉科
[摘要] 目的:分析鼻内镜术前麻醉诱发支气管哮喘急性发作的原因,以提高对
伴有哮喘的慢性鼻窦炎患者的围手术期治疗重要性的认识。方法:对鼻内镜术前麻
醉诱发支气管哮喘急性发作的3例患者进行回顾性分析,并复习相关文献。结果:3例
患者均缺乏系统的围手术期治疗,且伴有机体的高反应状态和低代偿的肺功能,可能
因使用可致敏的麻醉药物、器械以及操作刺激等因素而诱发哮喘急性发作。结论:
对此类患者要有充分认识,诊治及时、正确,规范的围手术期治疗极为重要,非急诊
应暂缓手术,以避免危险性发生。
很多学者研究发现鼻 鼻窦疾病的治疗可使哮喘发作,用药明显减少〔1,2〕。
临床中需鼻内镜手术治疗的伴有哮喘的鼻 鼻窦疾病患者越来越多,由于哮喘疾病的
特殊性,这类患者的围手术期治疗极为重要。本文报告我科近年行鼻内镜术前麻醉
诱发哮喘急性发作患者3例,以提高对此类患者的认识与重视。
1 病例介绍例
1 女,39岁。因双侧鼻腔持续鼻塞、头痛2年,门诊以“慢性鼻窦炎(全组,双侧
)伴鼻息肉”于1992年12月1日收入院。患者有支气管哮喘病史6年,近期无发作;无
药敏史,对花粉、尘螨等多种吸入性过敏原过敏。术前体检:一般情况好,血压125/
90ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ),心律齐,心率92次/ｍｉｎ,双肺呼吸音清晰
,未闻杂音。肺功能检查:轻度阻塞性改变。心电图ＳＴ Ｔ改变。余项检查未见明
显异常。于1992年12月7日行全身麻醉鼻内镜手术。常规全身麻醉诱导,患者呼吸、
心率、血氧饱和度正常。经口插国产橡胶气管导管约30ｓ后,气道阻力突然升高,无
法通气,血氧饱和度迅速降至75%,并有继续下降趋势;血压145/115ｍｍＨｇ,心率1
24次/ｍｉｎ;查导管深度正常、无分泌物潴留,听诊双肺布满喘鸣音。正压给氧,静
脉滴注氢化可的松200ｍｇ,氨茶碱0.25ｇ加入10%葡萄糖40ｍｌ静脉缓慢注射,约1
0ｍｉｎ后患者双肺喘鸣音无减弱,血氧饱和度降至70%。考虑橡胶气管导管刺激可
能是支气管哮喘急性发作的诱因,故取出导管,面罩给氧,15ｍｉｎ后血压、心率、
血氧饱和度等恢复到术前水平,再次插管1ｍｉｎ后上述症状重复出现,拔出后症状
很快消失。因患者鼻部病变较重及本人、家属要求手术,当日改用进口塑料气管导
管,手术顺利。术后2周,实验证实橡胶对该患者强致敏。
例2 男,22岁。因右侧鼻腔持续性鼻塞、经常流脓涕、头痛5年,门诊诊断为“
慢性双筛颌窦炎、鼻中隔偏曲”。因经济原因拒绝入院治疗,于2000年1月11日行门
诊手术治疗。术前体温36.3℃,血压100/70ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ),心
律齐,心率80次/ｍｉｎ,未闻杂音。心电图未见异常。常规术前准备,给予1%地卡因
双侧鼻腔各喷雾约0.2ｍｌ,患者即出现鼻痒、打喷嚏、流清涕,约3ｍｉｎ后,面色
苍白、大汗、呼吸加快、呼气性呼吸困难,无声嘶及喉鸣,听诊闻双肺布满喘鸣音,
心音有力。患者挣扎坐起张口呼吸,吸入自带沙丁胺醇2喷,并诉有哮喘病史2年。血
压145/110ｍｍＨｇ,心率120次/ｍｉｎ,急给吸氧,氟美松15ｍｇ肌肉注射,5%葡萄
糖生理盐水500ｍｌ加氢化可的松200ｍｇ快速静脉滴注。急请呼吸科协助治疗,后
给予氨茶碱0.25ｇ加入10%葡萄糖40ｍｌ静脉缓慢注射,约40ｍｉｎ后患者双肺喘鸣
音减弱,血压、心率等恢复到术前水平,停止手术。1个月后,经系统的围手术期治疗
后全身麻醉下行鼻内镜手术治疗,手术顺利。
例3 女,19岁。因双侧鼻腔间断性鼻塞、头痛4年,临床诊断为“慢性鼻窦炎”
(Ⅰ型3期;全组,双侧),于2002年10月18日收入院。患者有哮喘病史4年,病毒性心肌
炎史8个月,近半年均无发作,生活正常;曾有青霉素、阿奇霉素、克林霉素等多种抗
生素过敏史。术前体检:一般情况好,体温36.4℃,血压95/70ｍｍＨ0.133ｋＰａ),
心律齐,心率90次/ｍｉｎ,双肺呼吸音清晰,未闻杂音。肺功能检查:轻度阻塞性改
变。心电图示完全性右束支传导阻滞;超声心动图未见异常。呼吸科及心内科医生
会诊认为:心肺病情稳定,无碍手术指征。因给予泼尼松30ｍｇ晨起空腹顿服后,患
者诉胃部不适而拒绝术前服药,3ｄ后手术。因其特殊病史而未给常规全麻诱导用药
,先静脉给地塞米松10ｍｇ,而后静脉注射芬太尼0.1ｍｇ、咪唑安定2ｍｇ。约2ｍ
ｉｎ后患者即诉胸闷、心慌,无声嘶及喉鸣。继之见患者呼吸加快、口唇紫绀、意
识淡漠,血压60/30ｍｍＨｇ,心率126次/ｍｉｎ,血氧饱和度降至80%,听诊双肺喘鸣
音,心音弱。立即面罩给氧,静脉滴注氢化可的松200ｍｇ,麻黄素10ｍｇ静脉注射,
氨茶碱0.25ｇ加入10%葡萄糖40ｍｌ静脉缓慢注射,约15ｍｉｎ后患者双肺喘鸣音减
弱,血压、心率、血氧饱和度等恢复到术前水平。又给沙丁胺醇0.4ｍｇ喷雾吸入,
约30ｍｉｎ后喘鸣音进一步减弱。回病房后患者哮喘再次发作,转至呼吸科治疗。
2 讨论
鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的有效方法,且多数学者认为慢性鼻窦炎的治愈
或好转有助于哮喘的康复。麻醉诱发哮喘急性发作并不多见,近年由于麻醉药物、
器械的进步和对围手术期治疗的重视,其发生有下降趋势〔3〕。但哮喘患者机体的
高反应状态和肺、心功能的低代偿能力,使此类患者在手术麻醉过程中极易发生过
敏反应,甚至危及生命。
麻醉诱发支气管哮喘急性发作的主要因素有麻醉药物、器械、操作刺激等。本
文3例患者中有麻醉药物诱发哮喘急性发作2例,器械及操作刺激诱发1例。手术麻醉
中的一些常用药物如地卡因等多种药物可以致敏,现在容易致敏的橡胶制气管导管
在临床上已较少用,也有学者认为由于气管插管行为本身对气管的刺激以及术前患
者精神高度紧张即可诱发哮喘急性发作〔4〕。
本文3例的共同特点是缺乏围手术期治疗,而这常常是麻醉期间哮喘急性发作的
另一常见原因。规范化围手术期治疗对鼻窦炎患者,特别是对伴有哮喘者十分重要
〔5〕,可大大提高机体的应激性,防止术中、术后并发症。我科根据临床实践结合
国外文献自1999年8月起实行规范化围手术期治疗,术前常规给予外用激素喷鼻、泼
尼松0.5～1.0ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)晨起空腹顿服及适量抗生素5～7ｄ,并发哮喘者同时
给予沙丁胺醇喷雾吸入〔6〕,术中及术后2ｄ给适量激素,无须减量即可停药。我科
经系统围手术期治疗的伴有哮喘的鼻 鼻窦疾病患者52例,无一例因麻醉手术诱发哮
喘急性发作,这也与国外重视围手术期治疗使其发生显著减少相一致〔6〕。
虽然临床上较难判断是一种或多种因素诱发支气管哮喘急性发作,但抢救处理
原则相同。麻醉诱发哮喘急性发作多是速发性哮喘反应,引起支气管平滑肌痉挛,所
以抢救时多不做气管切开,可作如下处理:①给沙丁胺醇等β2受体兴奋剂喷雾吸入
,是抢救哮喘急性发作的最重要的步骤之一;②静脉滴注氢化可的松每日300～600ｍ
ｇ;③如患者8～12ｈ内未用茶碱类药,可用氨茶碱0.25ｇ加入10%葡萄糖40ｍｌ静脉
缓慢注射约15ｍｉｎ以上;④吸氧及根据失水及心脏情况补充等渗液。
综上所述,对这类患者术前应详细询问病史,充分了解肺、心等全身情况,必须
规范围手术期治疗,特别是要给予沙丁胺醇等β2受体兴奋剂喷雾吸入;消除患者紧
张情绪,尽量避免致敏因素刺激;手术应在急救药品、设备完善的条件下进行,并在
麻醉前先给予快速、高效的皮质类固醇激素如氢化可的松;掌握哮喘急性发作的抢
救原则,非急诊应暂缓手术,以防危险性发生。
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