陕西宝鸡市中心医院消化科 721008 马医安 李继昌 刘海霞

1 引言

    消化道出血是消化系统常见病，大部分患者通过胃镜、结肠镜检查可以确定诊
断，但少数病例的诊断较为困难，容易造成误诊。我们收集了2000年6月(2002年1
2月共6例下消化道出血误诊为上消化道出血的病例，现报告如下。

2 临床资料

    2.1 一般资料

    6例中，男性5例，女性1例，年龄35-76岁，中位年龄60岁。误诊时间1个月7年
，中位时间1年。其中小肠源性出血4例，结肠性出血2例。

    2.2临床表现

     6例病例均无呕血，单纯表现为黑便。病程3个月-7年。2例在病程中有失血性
休克表现，1例伴有腹痛。

    2.3 辅助检查

   6例在发病过程中均接受1次及1次以上的胃镜检查，其中1例共行胃镜检查6次。
报告为吻合口炎1例，糜烂出血性胃炎1例，胃溃疡2例，十二指肠壶腹(球部)溃疡
1例，十二指肠球炎1例。6例均经结肠镜检查，1例为升结肠癌，其余5例均未见结
肠黏膜有明显异常病变；3例检查术中见回盲部以上有出血迹。胃肠道血管造影检
查3例，均为小肠段血管出血。全消化道钡剂造影检查3例，均无阳性发现。

    2.4 误诊情况

    2例小肠血管畸形出血分别误诊为十二指肠球炎出血和吻合口炎并出血，1例升
结肠癌误诊为糜烂出血性胃炎，1例溃疡性结肠炎（盲肠、升结肠）误诊为十二指
肠壶腹溃疡出血，1例肠段切除术后吻合口小血管残端出血误诊为胃溃疡出血，1例
小肠血管平滑肌瘤误诊为胃溃疡出血。

    2.5 治疗与转归

     1例升结肠癌、1例右半结肠溃疡性结肠炎及1例小肠血管平滑肌瘤经手术切除
治疗后，再无黑便。1例肠段切除术后吻合口出血经再次手术后出血停止。2例肠道
血管畸形中，1例行肠系膜上动脉栓塞术后出血间期明显延长，1例合并胃溃疡，溃
疡治愈后仍有间断黑便。

3 误诊分析

   3.1 误诊为糜烂出血性胃炎

     例1男，54岁。间断解黑便1年，每次黑便量不多，伴头晕、乏力。曾在外院
行胃镜检查示糜烂出血性胃窦炎，一直以出血性胃炎服药治疗，并间断输血4次。
2000年7月来我院体格检查示中度贫血貌，腹部未扪及包块。粪潜血试验强阳性，
胃镜未见糜烂出血灶，结肠镜检查及病理确诊为升结肠癌，手术切除后，再未解黑
便。

     讨论：肠道出血时，血红蛋白的铁经肠内细菌作用与硫化物形成硫化铁，故
粪便呈黑色，黑便的色泽除受出血部位影响外，还受血液在肠道内停留时间长短的
影响[1]。本例在外院诊治中因出血量小，主诊医生仅满足于胃镜诊断，加之对黑
便片面认识，未能进一步深入分析病情，使患者误诊长达1年。

    3.2 误诊为溃疡病

     例2男，70岁。间断解黑便6个月，每次发病时均有心慌、出冷汗、有时有昏
厥，其后约10小时才排出大量黑便。2000年6月在我院就诊，黑便停止后，行胃镜
检查示胃溃疡（单发、活动期），予奥美拉唑抑酸治疗，3周后复查胃镜示溃疡已
进入愈合期，但仍有上述现象发生。行结肠镜检查见回盲部以上有血迹，全消化道
钡剂造影未见异常。其后行剖腹探查术，见近空肠处有一4cm×4cm×2cm包块，手
术切除后病理回报为平滑肌瘤，其后再无出血。

    讨论：消化性溃疡的发病率较高，本例内镜下虽发现活动性溃疡，但未见活动
性出血灶，接诊医生却片面认定为胃溃疡所致出血，直至溃疡愈合后仍有黑便，才
考虑下消化道出血。该例出血量虽大，但因肠蠕动慢，也表现为黑便。在发病过程
中未能在出血时行急诊胃镜检查，亦未及时行血管造影检查，致诊断延误1个月，
应引以为戒。

    3.3  误诊为吻合口炎并出血

    例3 女，60岁。反复解黑便2年，曾有失血性休克史。既往有高血压史!"余年
。在外院行胃镜检查示复合性溃疡，再次出血后行胃大部分切除术，术后不久又反
复出血。2000年10月在活动性出血停止后来我院行胃镜检查，示吻合口有散在出血
点，即诊断为吻合口炎并出血。长期予抑酸及保护胃黏膜治疗1年余，仍反复出血
。其后在出血时先后4次行急诊胃镜检查均未见活动性出血灶，全消化道钡剂造影
无异常发现，结肠镜检查曾见血从回盲瓣口流出。选择性血管造影检查示肠系膜右
侧腹外区偏上方肠道血管畸形出血，行肠系膜上动脉栓塞术，其后出血间期明显延
长。

     讨论：该例为老年患者，有高血压病史，出血特点为间歇发作，出血量较大
，从未呕血，平时亦无上腹部症状，且在用奥美拉唑抑酸治疗期间多次发生出血，
出血原因考虑为与年龄及高血压因素有关的血管退行性病变所致，但数位接诊医生
对肠道血管畸形出血认识不足，均未仔细分析以上特点，仅仅根据病史及术后一次
非急诊胃镜结果即主观认定是吻合口出血，致误诊1年余，教训深刻。

4小结

     综上所述，本组病例下消化道出血误诊为上消化道出血原因如下：(1) 病情
较复杂，主要症状为失血表现，伴随症状少，临床症状缺乏特异性，且近期或既往
上消化道内镜检查均有异常改变；(2)"接诊医生思路单一，习惯于“一元论”的诊
断方法，诊断思路局限，病情分析不仔细，片面地认为黑便即是上消化道出血；一
般来说，血便多提示下消化道出血，而黑便多提示上消化道出血，但均有例外；部
分下消化道出血患者由于出血量不大、肠蠕动不活跃，亦可表现为黑便；(3)急诊
内镜检查不及时，过多考虑安全问题，等活动性出血停止后才行内镜检查，延误了
最佳的诊断时机，发现上消化道病变后，又武断地认为是该病变所致出血；(4)对
于一些少见病认识不足，本组病例中有3例为小肠源性出血，该病在消化道出血中
占的比例很低，诊断相当困难，消化道钡剂造影及气钡双重造影阳性率很低；即使
行小肠镜检查，也因深入部位有限，阳性率不高。近年来，随着新的诊疗技术的推
广应用，尤其是选择性血管造影的开展，提高了肠道血管畸形出血的检出率，尤其
是对老年人的血管退行性变的检出率。该病好发于空肠、右半结肠，常规’线、结
肠镜，甚至剖腹探查也常无发现[1]，选择性胃肠道血管造影的诊断价值极高，本
组6例中有2例即为胃肠道血管畸形出血，均是行该检查时才发现的。

     由于消化道长达7-9m，病变跨2个以上肠段亦不少见[2]。胃肠道出血因受出
血量、胃肠道蠕动及肠道细菌的作用，下消化道出血可表现为多种多样，为避免误
诊，应注意以下几点：(1)临床医师要思路开阔，仔细分析病史，如胃镜检查结果
异常，应考虑是否完全符合其临床表现，不要过于牵强地以“一元论”来解释病情
；（2）"尽可能在出血48/小时内进行内镜检查，急诊内镜下的表现对于诊断的确
立有相当重要的作用；（3）发现可疑出血病灶，又无活动性出血证据时，应在治
疗过程中观察疗效，验证诊断；（4）提高对少见病的认识，重视小肠源性出血，
尤其是肠道血管畸形等，目前血管造影的推广及胶囊内镜的开展，为消化道出血的
诊断提供了更佳的检查手段。

     来源：新医学