朱　刚,吴　南,冯　华　
  　(第三军医大学附属西南医院神经外科,重庆400038)

　　35 岁男子因被人用刀砍伤前额正中而送入我院,无神经功能障碍。经查体及头
颅CT 扫描诊断为前额头皮裂伤、前额骨粉碎性开放性骨折伴左额叶脑挫裂伤。入
院后急诊行开颅清创缝合术,术中前额骨正中粉碎性骨折,骨折片向颅内移位刺破硬
脑膜并嵌入上矢状窦前部,同时骨折片造成左额叶脑组织挫伤。彻底清除骨碎片、
肌片及止血海绵压迫上矢状窦前部止血、带蒂帽状腱膜瓣修补前颅底骨缺损,并修
补缝合硬脑膜。术中及术后CT扫描均未发现头皮及脑膜血管异常。术后1 个月,病
人渐感额部不适,突眼及双侧额颞部头皮血管增粗、搏动感和颅内可闻及血管杂音
。再次入院,DSA 全脑血管造影检查双侧额颞部硬脑膜动静脉畸形(Dural arterio
venous malfomations ,DAVMs) ,供血动脉为双侧颈外动脉分支和左侧大脑前动脉
的胼缘动脉,引流静脉为上矢状窦。

　　手术采用神经介入血管内栓塞技术,使用直径为1 000～1 500μm PVA 微粒及
30 %NBCA 分两次手术闭塞双侧颈外动脉大部分DAVMs 供血动脉。DSA 脑血管造影
显示DAVMs 瘘口闭塞,病灶消失;病人感觉额部血管搏动及颅内血管杂音消失。

讨论

　　DAVMs 的发病原因:DAVMs 是较少见的脑血管疾病,主要累及海绵窦、横窦及乙
状窦,而前颅底DAVMs 少见。DAVMs 患者可有头痛、脑内出血或蛛网膜下腔出血、
神经功能障碍及颅内压增高等表现。既往认为DAVMs 的发病以先天因素多见,其中
以胚胎发育过程中硬膜及脑血管发育不良最重要。近年,有文献报道DAVMs 发病存
在一些后天因素,如静脉窦炎、静脉窦内血栓形成和颅内压增高等。研究表明,硬脑
膜内存在“正常的动静脉交通”,当脑膜静脉窦或脑膜静脉因某种原因阻塞时,静脉
回流受阻,压力升高,迫使硬脑膜内“正常的动静脉交通”病理性扩张,进而逐渐发
展成为DAVMs。因此,我们推测本例DAVMs 的发生机制可能与粉碎性前额骨骨折引起
的上矢状窦损伤、上矢状窦内炎症反应,以及手术中局部压迫止血引起的静脉窦汇
流障碍有关。
　　DAVMs 的治疗:DAVMs 是累及硬脑膜血管的疾病,常常伴有动静脉瘘的存在。因
此直接外科手术出血量大,往往因休克被迫停止手术。目前,以血管内栓塞为首选,
通过神经介入方法栓塞DAVMs 病灶,治疗的关键是闭塞DAVMs 的瘘口和供血动脉;血
流速度较快的DAVMs 应根据脑血管造影准确测定DAVMs 病灶内血流速度,选择采用
微弹簧圈[1 ] 、PVA 微粒等固体材料闭塞瘘口,从而降低DAVMs 病灶内的血流速度
,通过超选造影,计算动静脉间的血流时间和合适浓度的NBCA 胶闭塞整个DAVMs 病
灶。有时通过静脉造影可发现静脉窦阻塞引发的DAVMs ,对于该类DAVMs 可在溶栓
再通的基础上用支架保持静脉窦通畅。由于硬脑膜内血管交通较多,尤其是“正常
的动静脉交通”的存在,单纯血管内栓塞治疗复发率较高,文献[2 ]报道放射治疗、
立体定向放射外科治疗有降低复发率的作用。


参考文献:
[1] Murph KJ , Houdart E , Szopinski K T , et al . A report of the clin
ical useof the detach218 mechanical detachable platinum coil in 41 pati
ents [J ] .AJNR AmJ Neuroradiol , 2001 , 22 (2) : 341 - 3441
[2] Bertalanffy A. Dietrich W, Kitz K. Treatment of dural arteriovenous
 fistu2lae at the superior sagittal sinus (SSS) using embolisation comb
ined withmicro2 or radiosurgery[J ] . Minim Invasive Neurosurg , 2001 ,
 44 (4) : 205- 2101

               第三军医大学学报