甘精华      530001广西南宁广西自治区民族医院 
 
　　宫外孕发病率逐年上升，输卵管保守性手术亦相应增多，持续性宫外孕的发生
相继有人报道。因临床上病因不详、诊断、治疗不及时等问题，本文将通过回顾性
分析我院2002年3月～2003年2月行输卵管保守性手术132例（均为开腹手术），其
发生持续性宫外孕3例（占保守性手术2.3%），为早期诊断治疗预防提供帮助。


　　1 临床资料
    
　　例1，25岁，因停经47天，腹痛6天，阴道流血3天于2002年4月4日入院。LMP2
002年2月16日，G 2 P 0 ，月经史、既往史、个人史无特殊。查体:BP105/55mmHg
，腹部压痛不明显。妇检:宫颈光滑，举痛，子宫前位，正常大小，双附件区压痛
，未触及包块。血色素123g/L，血β-HCG46720mIU/ml（发光法）。B超示:右附件
区孕囊大小15mm×16mm×11mm，见心管搏动。入院诊断:右输卵管妊娠。入院当日
手术，术中见:腹腔积血约100ml，右输卵管伞部肿大，约40mm×40mm×30mm，表面
无破口，伞部见绒毛，渗血，右卵巢、左附件未见异常，盆腔无粘连。术中从伞部
挤出绒毛，渗血，于伞部系膜U字缝合血止。术后病理报告:见绒毛。术后5日腹部
切口愈合出院。出院诊断:右输卵管伞部妊娠流产。出院后因阴道流血12天，腹痛
2天，血HCG回升。于同年5月1日再次入院。血β-HCG3938.90mIU/ml，B超示:直肠
窝积液31mm×32mm，未见孕囊。考虑持续性宫外孕，予MTX75mg肌注，每3天复查血
β-HCG，10天后血HCG降到24.8mIU/ml，予出院。


　　例2，28岁，因停经46天，伴阴道流血16天，下腹痛16h于2002年6月6日入院。
G 1 P 0 ，既往无特殊病史。LMP2002年4月21日，5月21日出现阴道流血，6月5日
下腹疼痛，肛门坠胀感，头晕。查体:T36.5℃，P90次/min，R20次/min，BP110/6
0mmHg，面色苍白，全腹压痛，反跳痛。妇检:宫颈Ⅱ°糜烂，举痛，双合诊欠满意
。血色素77g/L，血β-HCG811.91mIU/ml，B超提示:子宫左旁低回声团块63mm×60
mm×48mm，腹盆腔积液。入院诊断:宫外孕破裂。术中见:腹腔积血800ml，左输卵
管伞部肿大，约50mm×50mm×40mm，无破口，伞部与左卵巢、腹膜粘连，将孕囊从
伞部挤出，清理血块止血。病理回报:变性的胎盘绒毛。术后25天仍有阴道流血，
下腹痛、坠胀9天，血β-HCG回升。于同年7月1日再次入院。复查血β-HCG5801mI
U/ml，B超示:盆腔少量积液。予MTX肌注，2天后腹痛加剧而再行手术:腹腔积血30
0ml，左输卵管伞部肿大，约30mm×30mm×50mm，渗血，予线形切开，清除血块及
组织，病理报告:见绒毛。术后5天血β-HCG354.05mIU/ml，予出院。定期门诊复查
，术后12天血HCG正常。
    
　　例3，22岁，因停经10天，下腹痛1天于2003年2月10日入院。LMP2002年12月2
0日。G 1 P 0 ，既往无特殊。查体:BP110/70mmHg，全腹压痛，反跳痛，移痛性浊
音（+）。妇检:宫颈光滑，举痛，子宫前位，正常大小，压痛，漂浮感，双附件压
痛，未触及包块。辅助检查:血色素99g/L，尿HCG（+），血HCG未检。B超示:子宫
左上方混合性包块78mm×95mm×46mm，盆腹腔积液。入院诊断:宫外孕破裂。手术
见:腹腔积血1100ml，左输卵管壶腹部肿大，约20mm×20mm×20mm，无破口，伞部
有血块，线形切开壶腹部约1cm，清除缝合。病理报告:见绒毛。术后5天查β-HCG
993.29mIU/ml，腹部切口愈合出院。出院20天后下腹痛，复查β-HCG890mIU/ml，
B超示;盆腔少量积液。考虑持续性宫外孕，予肌注MTX65mg，每3天测HCG，治疗1周
，血HCG降到2.4mIU/ml。


　　2 讨论
    
　　2.1 病因 持续性宫外孕是发生于宫外孕保守术后，其发生率开腹保守性手术
3%～5%，腹腔镜下保守性手术5%～20% ［1］  ，我院开腹保守性手术发生率2.3%
，与文献报道相近。持续性宫外孕主要原因是宫外孕的滋养细胞未能彻底清除，持
续生长所致，其病因尚未十分明确，相关文献报道，可能与以下因素有关:（1）异
位妊娠早期（停经<42天，包块<2cm），此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之
间缺少一个明确的分界面，胚囊剥离困难，容易清除不全。（2）输卵管妊娠中，
大部分滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，行输卵管切开清除胚胎
较困难。（3）持续性宫外孕的发生与术前血HCG水平、手术方法有关。血HCG>300
0IU/L，输卵管妊娠物挤压术易导致持续性宫外孕。本组3例患者，就有2例采用这
种术式，应引起注意。
    
　　2.2 诊断 持续性宫外孕的诊断尚无统一标准，其诊断主要手段是术后监测血
HCG，我们可以参考文献 ［2］  :（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输
卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高
或相隔3天2次血HCG下降<20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血
的表现。本组资料，3例患者术后均有腹痛，阴道流血，血HCG下降或升高，诊断十
分明确。
    
　　2.3 治疗 持续性宫外孕的治疗包括保守治疗和手术治疗。治疗方法的选择要
根据患者的症状、体征及血HCG的变化而定。对无症状或症状不明显，血HCG较低患
者HCG下降虽缓慢，但能持续下降，可以期待治疗，如HCG下降停滞或上升，则不可
盲目期待，可以予小剂量MTX肌注，用药后仍出现腹腔内出血，症状加重者需再次
手术，手术方式因人而异，可以再次输卵管切开或部分输卵管及全部输卵管切除术
。本组资料有1例再次手术，因考虑其未生育，采用线形切开，尽可能保留输卵管
。
    
　　2.4 预防 针对持续性宫外孕的病因，其预防措施主要注意以下问题:（1）手
术方式的选择。普遍认为异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态，如对
侧输卵管正常，切除患侧输卵管后仍有80%的生育率，故不应一味强求保留患侧输
卵管，如粘连严重、僵硬者应予切除。保守性手术中胚胎挤压术易造成滋养细胞残
留和出血，尽可能采用线形切开、胚胎清除术，切开范围足够大，应包括最大膨出
部位（出血块及妊娠物）及输卵管中层部位，认真检查，冲洗近子宫端，因为此处
才是滋养细胞侵入部位。（2）为预测持续性宫外孕的发生，常规HCG的随访，非常
必要，这有助于及时发现持续性宫外孕的存在，使诊断及时，为早期治疗提供良机
，为药物治疗提供可能。（3）预防性应用MTX，可以降低持续性宫外孕的发生率，
缩短术后随访时间，减少经济开支。单次肌注安全，无任何严重副反应，非常适用
于无症状者的处理及术后不能随访者。 


　　参考文献
     
　　1 岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志，2002，18（
3）:149-151.
    
　　2 许建营.异位妊娠.北京:中国医药科技出版社，2002，212-215. 

     
      中华现代外科学杂志 2004年11月 第1卷 第4期