周　华1 　刘厚宝2
     1.江苏省句容市人民医院肿瘤外科(句容212400)
     2.复旦大学中山医院普外科(上海200032)

   摘要:目的　探讨直肠癌根治术中骶前大出血的预防和处理方法。方法　回顾性
分析本院1985～2002年发生的8例骶前大出血的临床资料。结果　8例骶前大出血中
7例止血成功,1例死亡,出血量800～8000ｍｌ。结论　熟悉盆腔解剖结构,并按解剖
层次正确操作,是预防出血的关键。发生大出血时可用纱布压迫或止血钉止血。

    骶前静脉丛破裂出血是直肠癌根治术中严重的并发症,如果处理不当,可造成严
重后果,甚至死亡。本院1985以来共在行直肠癌根治术(Ｍｉｌｅ’ｓ术和Ｄｉｘｏ
ｎ术238例)中发生骶前静脉丛大出血8例,7例止血成功,报告如下:

1　材料与方法

     1.1　资料　本组8例术中发生骶前大出血的直肠癌患者系1985～2002年本院
(江苏省句容市人民医院)外科的住院手术病人,其中男6例,女2例,年龄42～65岁。
病理类型:中、低分化腺癌5例,粘液腺癌3例。肿瘤距肛缘均在8ｃｍ以内,Ｄｕｋｅ
ｓＢ期3例、Ｃ期5例。除1例死亡外,7例术后均以ＦＭ(5 ＦＵ+ＭＭＣ)方案化疗:
5 ＦＵ500～750ｍｇ静滴,第1～5天;ＭＭＣ6～8ｍｇ静脉推注,第1天,每4周一疗程
,共6个疗程。

2　结　　果

     术式及止血效果:术式均为Ｍｉｌｅ’ｓ术,其中1例术前曾予放疗。出血量8
00～8000ｍｌ。经缝扎、凝胶海绵、止血纱布压迫止血成功1例;止血纱布加图钉压
迫止血止血成功2例;光边纱布填塞压迫止血4例均止血成功,术后5天逐步从会阴部
切口取出纱条均无再次出血,但有3例发生会阴切口感染。另1例因瘤体大,浸润盆壁
并固定,强行切除时造成骶前静脉丛严重损伤,虽采取上述种种措施止血,但因出血
过多(8000ｍｌ)而死亡。

3　讨　　论

    3.1　出血原因　直肠癌根治术时骶前静脉丛大出血绝大部分是由于术者对盆
腔筋膜的解剖不熟悉,分离直肠后壁时过远分离直肠或贴近骶骨面手术操作不当损
伤骶前筋膜所致;癌肿较大或向直肠后壁浸润累及骶前筋膜,如强行分离切除肿瘤,
由于解剖层次欠清,易损伤骶前静脉;肿瘤与骶前筋膜间可因炎性反应或术前放疗而
形成牢固的粘连或束带,用力钝性分离直肠后壁可造成骶前静脉撕裂;会阴组术者沿
尾耻骨向上分离过深或在直肠后方盲目分离,致骶前筋膜从骨面掀起,造成骶前静脉
丛出血;病人过于肥胖、肿瘤过大或盆腔狭窄致有效操作空间小、难于分离,是造成
骶前筋膜损伤的危险因素。

    3.2　骶前大出血的预防　预防骶前静脉丛大出血的关键是熟悉盆腔解剖,一定
要在骶前筋膜浅面的骶前间隙中解剖分离,尽可能在直视下应用电刀进行锐性分离
,遇到致密的带状结缔组织时,可在直视下用剪刀或电刀切断、结扎,切勿强行撕拉
;对肿瘤较大或浸润盆壁者,先游离四周,再逐步切除;会阴组术者在切开肛提肌上筋
膜时,应以腹部手术者的手指引导,避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱,避免
钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤;对肿瘤已固定者可行姑息性切除术,不宜强
行切除,残留肿瘤组织可行微波固化、无水酒精注射等处理.。

     3.3　骶前大出血的处理　一旦发生骶前静脉丛大出血,切勿盲目钳夹结扎,应
立即用纱布或手指压迫出血部位,建立可靠的静脉通道,补充血容量,维持有效的循
环血量,并充分显露手术野,尽快去除直肠标本,吸尽积血,移去纱布,仔细观察出血
部位,选择适当的止血方法。

     3.4　对骶前细小静脉出血　可用热盐水纱布持续压迫,通常不提倡缝扎止血
,因为骶前出血通常难以缝住,造成难以控制的大出血。仅在细小静脉出血且出血部
位有一定软组织时,可小心缝扎,如止血失败应当机立断改用其他止血方法。对较大
出血,可在压迫后以不锈钢骨钉或图钉压入骶骨前出血处,并可结合用明胶海绵、止
血纱布等压迫止血,骶前骨面渗血明显的可同时用骨蜡、止血胶水协助止血。[1～
2]。对出血量大、采用多种方法均未能止血时,应以挽救病人生命为首要目的,止血
时间不宜过长。对肿瘤未能切除的患者可先填入明胶海绵或止血纱布再填入长纱条
压迫止血,对肿瘤可以切除的患者可暂时关腹,术后2～3天后再次开腹,完成肿瘤切
除术;对肿瘤无法切除的患者可将止血纱条的一端置于腹壁外,并同时行乙状结肠双
口造口术,术后3～5天逐步拔除纱条;如肿瘤已切除,纱条可从会阴切口引出,同样术
后3～5天逐步拔除,此法准确可靠、效果好。

也有报道采用肌肉片压迫电灼止血法[3～4],简单有效,成功率高且无并发症。此方
法是取一1.5ｃｍ×2.0ｃｍ肌肉片,以长止血钳夹持压迫出血点,用高频电流通过止
血钳直达肌肉片,持续电灼直到肌肉片及其下的骶前组织“冒烟”,约需1ｍｉｎ,可
反复电灼,直到无出血为止。另外,还可采用封闭骨孔、快速医用胶粘、结扎髂内动
静脉等方法。

参考文献

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[4]　詹永利,韩文元,王明堂,等.肌瓣介导电烙治疗骶前出血[Ｊ].综合临床,1997
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           来源：肿瘤